高額療養費制度 について 2016年9月時点 高額療養費制度とは 1ヵ月間 （月の初め∼月末） に医療機関で支払った医療費が一定の金額を超えた場合に、 その超えた金額を支給する制度です。 例 70歳未満、 年収約370∼770万円の方 100万円の医療費で、 窓口の負担 （3割） が30万円かかる場合 医療費 100万円 窓口負担 30万円 高額療養費として支給 300,000円−87,430円＝212,570円 負担の上限額 80,100円＋ （1,000,000円−267,000円） ×1％＝87,430円 212,570円が高額療養費として 支給され、実際の自己負担額は 87,430円となります。 高額療養費制度における自己負担限度額 ■年齢や所得によって、患者さんご本人が負担する上限額（自己負担限度額） が異なります。 70歳未満の方の場合 所得区分 1ヵ月あたりの負担の上限額 年収約1,160万円∼の方 252,600円＋（医療費−842,000円）×1％ 健保：標準報酬月額83万円以上の方 国保：年間所得901万円超の方 年収約770∼約1,160万円の方 健保：標準報酬月額53万円以上83万円未満の方 国保：年間所得600万円超901万円以下の方 167,400円＋（医療費−558,000円）×1％ 年収約370∼約770万円の方 健保：標準報酬月額28万円以上53万円未満の方 国保：年間所得210万円超600万円以下の方 80,100円＋（医療費−267,000円） ×1％ ∼年収約370万円の方 57,600円 健保：標準報酬月額28万円未満の方 国保：年間所得210万円以下の方 35,400円 住民税非課税の方 70歳以上の方の場合 （個人ごと） 1ヵ月あたりの 負担の上限額 44,400円 80,100円＋ （総医療費−267,000円）×1％ 12,000円 44,400円 所得区分 現役並み所得者 （月収28万円以上などの窓口負担3割の方） 一般 外来 24,600円 Ⅱ（Ⅰ以外の方） 低所得者 住民税 非課税 の方 Ⅰ （ ）（ ） 年金収入のみの方の 場合、年金受給額 80万円以下など、 総所得金額がゼロの方 8,000円 15,000円 高額療養費制度 高 高額療養費制度の手続き方法 額療養費制度 度 手続きの窓口 ● 国民健康保険の方は、市区町村の国民健康保険課 ● 全国健康保険協会（協会けんぽ）の方は、職場または全国健康保険協会 ● 健康保険組合や共済組合の方は、各職場 事前に手続きする場合 治療前に手続きを行うことで、窓口での支払い額が自己負担 限度額までに留められます。 70歳未満の方 1 2 3 「限度額適用認定証」 を事前に保険者に 申請 医療機関に 認定証を提示 高額療養費制度が適用され、 窓口での負担が 自己負担限度額までとなる 加入されている健康保険（保険者） に申請し、 「限度額適用認定証」 を交付してもら います。交付された認定証を医療機関へご提示いただくことで、窓口での負担が 自己負担限度額までとなります。 入院される方は入院時に入院窓口に、外来通院中の方は月の初回診察日に外来 窓口に認定証をご提示ください。 70歳以上の方 申請手続きは原則不要 ※です。70歳以上の方の場合、窓口での負担が自動的に 自己負担限度額までに留められます。 ※非課税世帯の方は、加入されている健康保険（保険者） に事前に申請し、 「限度額適用・ 標準負担額減額認定証」 を交付してもらう必要があります。 事後に手続きする場合（払い戻し手続き） 1 医療機関にいったん 医療費を支払う 支払い済みの医療費について、 自己負担限度額 との差額（高額療養費）が払い戻しされます。 2 保険者に 約3ヵ月後 高額療養費制度の 適用を申請 3 自己負担額を超えて 支払った金額が 払い戻しされる 医療機関への医療費支払い後、 加入されている健康保険 （保険者） に申請手続きを行います※。 申請方法や提出書類は保険者によって異なりますので、詳細は保険者の窓口（保険証に記載 された連絡先） にお問い合わせください。申請後、払い戻しまでは通常3ヵ月程度かかります。 なお、 2年前の支払いまでさかのぼって申請することが可能です。 ※加入されている健康保険によっては、手続きをしなくても自動で払い戻しをしたり、申請通知を 送ってくるところもあります。 もあり りま ます ます こんな こんな仕組み な仕組み みもあります 世帯合算 おひとりの1回分の窓口負担では高額療養費の支給対象とはなら なくても、複数の医療機関受診や同じ世帯にいるほかの方（同じ 健康保険に加入している方に限ります）の受診について、窓口でそれぞれお支払いに なった自己負担額を1ヵ月 （暦月）単位で合算することができます。その合算額が一定額 を超えたときは、超えた分が高額療養費として支給されます。 注）70歳未満の方の合算できる自己負担額は、医療機関ごとの1ヵ月あたりの自己負担額が2万1千円以上のもの※ に限定されます。 70歳以上の方は自己負担額をすべて合算することができます。 ※同じ医療機関でも、 入院と外来、 医科と歯科にわけて計算します。 同じ健康保険 （同一世帯） 被保険者 被扶養者 ▶A病院 自己負担額 ◀C病院 自己負担額 60,000円 30,000円 （医療費：200,000円） ▶B薬局 自己負担額 世帯合算 世帯合算後の自己負担額 60,000円 ＋24,000円 ＋30,000円 （医療費： 100,000円） ＝114,000円 24,000円 高額療養費支給の対象となる （医療費：80,000円） ■ここでいう 「世帯」 とは、同じ健康保険に加入している家族のことを指します。例えば同じ家族であっても、 共働きの夫婦など、別々の健康保険に加入している場合には、同一世帯には該当しません。 2回目 多数回該当 支給 1回目 高額療養費 として支給 直近の12ヵ月の間に3回以上高額 り、4回目からは自己負担限度額 自己負担 限度額 4回目から さらに 低額に 4回目 自己負担 は、 「多数回該当」 という扱いにな 医療費 療養費の支給を受けている場合 3回目 がさらに低額となります。 直近12ヵ月 昨年8月 昨年12月 70歳未満の方 所得区分 3月 4月 7月 本来の負担の上限額 多数回該当の場合の上限額 年収約1,160万円∼の方 252,600円＋ （医療費−842,000円） ×1％ 140,100円 年収約770∼約1,160万円の方 167,400円＋ （医療費−558,000円） ×1％ 93,000円 80,100円＋ （医療費−267,000円） ×1％ 44,400円 年収約370∼約770万円の方 ∼年収約370万円の方 57,600円 44,400円 住民税非課税の方 35,400円 24,600円 70歳以上の方 所得区分 本来の負担の上限額 多数回該当の場合の上限額 現役並み所得者 80,100円＋ （総医療費−267,000円） ×1％ 44,400円 注） 「一般」 や 「低所得者」 の区分の方については、 多数回該当の適用はありません。 2016年9月作成 KYP-Z011
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