特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護

指定申請提出書類チェックリスト
【特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護】
事業所名：
記入者名：
連絡先（電話番号）
：
※指定申請の際に併せてご提出ください。
番
号
1
提
出
書
類
指定（許可）申請書
様式
様式第 1 号
確認欄
備
考
○手数料
居宅サービス…15,000 円（更新時 10,000 円）
予防サービス…5,000 円（更新時 3,000 円）
2
3
事業所の名称など指定に
係る記載事項
付表 10
付表に長寿社会課による確認印の押印及び意見記載を済ませ
たうえで提出すること
○（介護予防）特定施設入居者生活介護を実施する旨の記載の
申請者の定款、寄付行為
ある定款・寄付行為及びその登記簿謄本
等及びその登記簿謄本
○条例にあっては公報の写し
○用途・面積を明示した A4 版又は A3 版のもの
4
建物の構造概要・平面図
参考様式 3
○各室の用途を必ず明示してください
○外観、各室、手すり、ナースコール等の写真を添付してくだ
さい
5
設備、備品等一覧表
参考様式 5
6
管理者経歴書
参考様式 2
○氏名、生年月日、住所、電話番号、主な職歴等
○当該事業に関する資格を有する場合は、併せて記載してく
ださい
○次の内容について、定めてください。
1 事業の目的及び運営の方針
2 特定施設従業者の職種、員数及び職務内容
3 入居定員及び居室数
4 指定特定施設入居者生活介護の内容及び利用料その他費用の額
5
利用者が介護専用居室又は一時介護室に移る場合の条件及び手続
き
6 施設の利用に当たっての留意事項
7 緊急時等における対応方法
8 非常災害対策
7
運営規程
9 その他運営に関する重要事項
（外部サービス利用型の場合）
1 事業の目的及び運営の方針
2 外部サービス利用型特定施設従業者の種類、員数及び職務内容
3 入居定員及び居室数
4
外部サービス利用型特定施設入所者生活介護の内容及び利用料そ
の他費用の額
5
受託居宅サービス事業者及び受託居室サービス事業所の名称及び
所在地
6 利用者が他の居室に移る場合の条件及び手続き
7 施設の利用に当たっての留意事項
8 緊急時等における対応方法
9 非常災害対策
10 その他運営に関する重要事項
○次の事項について、具体的に記載してください
1
利用者からの苦情を処理
8
するために講ずる措置の
参考様式 6
概要
利用者等からの相談または苦情に対応する常設の窓口、担
当者の設置
2
円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順
3
その他参考事項
※その他苦情に係る対応方針がある場合は記載してください
○管理者及び従業者全員の毎日勤務すべき時間数（4 週間分）
○職種の分類は次のとおりです
9
従業者の勤務体制・勤務
参考様式 1
形態
（管理者・生活相談員・看護職員・介護職員・機能訓練指導員・
計画作成担当者・その他）
○資格が必要な職種は、資格証の写しを、氏名を記載した順に
揃えて添付してください。
（介護職員は不要）
○法人の組織図を添付してください。
10
○次の書類について提出してください
当該申請に係る事業に係
る資産の状況
11
12
12
13
受託居宅サービス一覧
誓約書
○各サービスごとの契約書の写しを添付してください
○外部サービス利用の場合のみ添付してください
○利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合に連絡
を行う協力医療機関（協力歯科医療機関を含む）の名称及び診
療科名、契約内容がわかる契約書等の写し
別紙 1、別
紙 1-2、
別紙 2
○加算や減算を算定する場合は、添付書類が別途必要となり
参考様式
○特定施設入居者生活介護（参考様式 9-1-①）と介護予防特定
9-1-①、
施設入居者生活介護（参考様式 9-1-②）でそれぞれ誓約書が異
9-1-②
14
15
役員等名簿
当該事業所に勤務する介
護支援専門員一覧
16
施設の許可証等の写し
17
建築検査済証等
その他資産の状況がわかる書類
8-1、8-2
医療機関）との契約内容
制等に関する届出書
資産の目録
2
参考様式
協力医療機関（協力歯科
介護給付費算定に係る体
1
参考様式
9-2
参考様式
ます
なりますので、ご注意ください
○氏名、生年月日、住所等
○管理者含む
○氏名及び登録番号
10
○有料老人ホーム、軽費老人ホーム、養護老人ホームの認可又
は届出が確認できる書類の写しを添付してください
○建築基準法の所管部署に建築基準法に定める要件を備える
建物であるかを確認の上、手続きが必要な場合は、原則として
申請時までに手続きを完了させてください
○消防機関に消防法上の手続き（防火対象物使用開始届等）を
18
消防検査済証等
確認の上、手続きが必要な場合は、原則として申請時までに手
続きを完了させてください
19
職員前歴一覧表
生活保護法の指定介護機
20
参考様式
1-2
○申出を行う場合のみ添付してください
関としての指定を不要と
する申出書
21
介護保険事業計画に係る
○長寿社会課に提出して、意見記入が終わったあとにそのほ
長寿社会課の確認
かの書類に添えて提出してください

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