就労状況申告書（PDF：126KB）

※自営業者・内職者等の方は就労（内定）証明書と一緒に提出してください。
平成29年度保育所等用
就労状況申告書
（自営業者・内職者用）　府　中　市　長
〔申告者〕　住所　府中市　町　丁目　番地　氏名　㊞
就労状況について次のとおり申告します。
該当するものに☑や○(複数選択可能)又は記入してください。
なお、虚偽の申告により、保育所等入所の決定が取り消されることに異議はありません。
〔代表者との関係〕
□本人が代表者　□配偶者が代表者　□児童の（　祖父　・　祖母　）が代表者
事業形態
〔本人以外の従業員の構成〕(複数選択可能)
□配偶者　□その他の親族（　人・続柄：　）
□その他の使用人（
人）
□事務　□営業　□接客　□現場作業　□その他（　）
〔具体的な仕事内容〕
就労内容
主な就労地
(複数選択可能)
□各現場
□職場が自宅と同一である。
□職場が児童の祖父母宅と同一である。
□職場が自宅及び祖父母宅とは別の場所である。(徒歩・自転車・バイク・車・電車で　分）
□仕事をしながら家族等がみている。(続柄は児童との関係を☑又は記入してください。)
・保育にあたる人　児童の〔□母　□父　□祖母　□祖父　□親族（続柄：　）
□その他（　）〕
・職場での保育場所〔□事業所内　□別の部屋（　）
就労中の保育状況 □その他（　）〕
(複数選択可能) □産育休中等の（父　・　母）が見ている。
□保育施設等（　認可　・　認可外　）に預けている。
□（　認可　・　認可外　）の（　一時保育　・　定期利用　）に預けている。
□祖父母等の親族（続柄：　）に預けている。
□友人、知人等（関係：　）に預けている。
就労時間内に行う
１日あたり　（　時間　分　・　□なし　）　※ご自身の休憩時間は除いて記入してください。
家事・育児の時間
自営業を証明できるものとして、許認可を受けている・届出ているもの（委託・契約書等を除く）
自営業を証明する
□　登記簿謄本　□　個人事業開業届出
書類について
□　営業許可書　□　その他（　）
(複数選択可能)
□　許認可を受けていない・届出ていない。
保育所(園)　歳児クラス　申込中　・　入所中　児童名　※申込中の場合は第１希望の保育所等名を記入してください。
※児童が複数の場合は、全ての児童について記入してください。
#1
副
#2
副
28.8

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