職場体験事業実施報告書（PDF）

※体験者は職場体験最終日に【体験者記入欄】に必要事項を記入し、体験先ごとにご提出ください。
職場体験事業　実施報告書
【体験者記入欄】
体験期間　年　月　日（）　・　年　月　日（）　・　年　月　日（　）　計　日間
体験事業所名
サービス種別
ふりがな
体験者No.
お名前
保有資格
□資格なし　□福祉関係資格あり（　）　□その他（　）
体験の理由
①介護職への就職を希望している　②介護・福祉の仕事に関心がある
③介護職員初任者研修資格取得支援事業の利用を希望している　④その他（　）
（複数選択可能）
①東京都福祉人材センター（窓口）　②チラシ・ポスター（掲示場所：　）
本事業をお知りに ③新聞（新聞名：　） ④学校からの周知　⑤ハローワーク（場所：　）
なったきっかけ ⑥インターネット（　）　⑦広報東京都　⑧車内広告
⑨その他（　）
体　験　実　施　内　容（複数選択可能）
①オリエンテーション　②施設見学　③食事介助（見学・配膳下膳含む）　④散歩・買物等の付き添い
⑤リハビリ補助　⑥入浴介助（見学）　⑦排せつ介助（見学）　⑧レクリエーション　⑨話し相手
⑩整理・清掃（シーツ交換等）　⑪その他（　）
最大3日間という
①長い　②ちょうど良い　③短い　④その他（　）
体験期間について
今回の体験を
終えての感想
①大変満足　②満足　③ふつう　④不満　⑤大変不満
職場体験を終えての感想を自由にお聞かせ下さい。
①介護職員初任者研修資格取得支援事業の利用希望　②トライアル雇用事業の利用希望
今後の予定
③介護職での就職活動　④介護職以外の福祉分野での就職活動
（複数選択可能）
⑤福祉分野以外での就職活動　⑥未定
【受入事業所記入欄】
体験終了後の
貴事業所との関わり
①貴事業所に就職（予定）　②貴事業所にてボランティアの登録（予定）
③貴系列の他事業所に就職（予定）　④貴事業所との関わり予定なし
⑤その他（　）
体験を受入れての感想をご自由にお書きください（本事業への要望等でも結構です）。
【受入事業所へのお願い】
・受入施設・事業所の担当者の方は、体験者から受け取った「職場体験事業実施報告書」をすみやかに貴事業統括担当者へ提出くだ
さい。また、職場体験の実施において、日程の変更及び、キャンセル等が生じた場合についても、すみやかに事業統括担当者の方へご
報告ください。

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