生活保護法による保護申請書

様式第12号
生活保護法による保護申請書
現在住んでいるところ
妙高市
現在のところに住み始めた時期
(連絡先電話番号
)
年
(本籍)
人員
家
１
族
２
氏
名
続柄
性別年齢
生年月日
学
歴
月
職
日
※福祉事務所
受付年月日
歴健康状態
世帯主
の
３
※町村役場
受付年月日
４
状
５
況
６
７
８
家族のうち別なところ
に住んでいる者がある
ときはその名前と住ん
でいるところ
資産の状況(別添１)
る者の状況
援助をしてくれ
世帯主又は家
族との関係
収入の状況(別添２)
氏
名
住
関係先照会
(別添３)
への同意
今まで受けた援助
所
及び将来の見込
保護を申請する理由(具体的に記入してください。)
上記のとおり相違ないので、生活保護法による保護を申請します。
年
月
日
申請者住所
妙高市
氏名
㊞
保護をうけようとする者との関係
妙高市社会福祉事務所長
殿
（記入上の注意）
１ ※印欄には記入しないでください。
２申請者と保護を受けようとする者が異なる場合には、別添の書類は保護を受けようとする者
に記入してもらってください。
３不実の申請をして不正に保護を受けた場合、生活保護法第85条又は刑法の規定によって処罰
されることがあります。
(注) この申請書は開始、変更いずれの場合にも用いるものとし、変更申請の場合は、変更にかか
る事項を記入させ、別添１から３のうち必要なものを添付させること。

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