Deutsche Rentenversicherung Hessen Rehabilitation und Klinikmanagement Städelstraße 28, 60596 Frankfurt am Main Postanschrift: 60591 Frankfurt am Main Telefon 069 6052-0 Telefax 069 6052-1600 www.deutsche-rentenversicherung-hessen.de Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf onkologische Nachsorgeleistungen Versicherungsnummer Diesen Vordruck bitte ausgefüllt in einem Umschlag der Antragstellerin / dem Antragsteller übergeben zur Mitnahme an die den Antrag entgegennehmende Stelle. Für den ausgefüllten ärztlichen Bericht wird eine Gebühr von 28,20 EUR (inklusiv Schreibgebühr, Fotokopien und Porto) erstattet. Hinweis: Eine Vergütung ist nur möglich, wenn Ihr Patient auch tatsächlich einen entsprechenden Antrag stellt. Angaben zur Person Name Vorname (Rufname bitte unterstreichen) Geburtsdatum Geschlecht männlich Geburtsname weiblich Straße, Hausnummer Postleitzahl Wohnort bei Angehörigen: Name und Geburtsdatum des Versicherten (Ehegatten) Beruf arbeitsunfähig Diagnosen nein ja, seit wegen in der Reihenfolge ihrer medizinischen Bedeutung (möglichst als Funktionsdiagnosen), zusätzlich bitten wir auch immer um Angabe des Diagnoseschlüssels bitte linksbündig ohne Punkt ausfüllen Spalte 1-5 6 7 1. A 2. A Begleiterkrankungen 3. A 4. A Spalte 1-5: Diagnoseschlüssel ICD-10-GM Version 2006 Histomorphologischer Befund, Malignitätsgrad (grading) Tumorausbreitung: TNM-Klassifikation, Stadieneinteilung (staging) Seit wann ist die Krankheit bekannt? Spalte 6: Seitenlokalisation (sofern nicht zutreffend: Feld bitte freilassen) R = rechts L = links B = beidseitig (Monat/Jahr der Diagnose) Krankenhausaufenthalte wegen der malignen Erkrankung (Monat, Jahr mit Anschriften): Monat/Jahr Operationen nein Spalte 7: Diagnosesicherheit (muss stets benannt werden) A = ausgeschlossene Diagnose V = Verdachtsdiagnose Z = Zustand nach G = gesicherte Diagnose Art des operativen Eingriffs Radikal OP ja nein ja Bestrahlungen Monat/Jahr Monat/Jahr nein ja, von bis nein ja, von bis Monat/Jahr Die Primärbehandlung (OP, Chemo- oder Strahlentherapie) der malignen Erkrankung wurde beendet am Vollremission nein Palliativ OP Monat/Jahr ja, seit Seite 1 von 2 Formular 57187 - Stand: 01/2015 Teilremission nein Monat/Jahr ja, seit zytostatische/ hormonelle Behandlung Monat/Jahr nein Monat/Jahr ja, von bis ja, von bis Präparate unspezifische medikamentöse Dauerbehandlung im Zusammenhang mit der malignen Erkrankung nein ja, Präparate: aktueller Lokalbefund - bezogen auf die maligne Erkrankung letzte fachärztliche Untersuchung am Progression, Rezidiv oder Metastasen nachweisbar nein - ja - am Art und Lokalisation gut Allgemeinzustand mit Angabe gravierender pathologischer Befunde: Größe: cm Gewicht: kg RR: mm/Hg reduziert Puls: nein Liegen tumorbedingte Beschwerden oder Funktionsstörungen vor? ja, folgende: Wir bitten Sie, die folgenden Unterlagen möglichst als Kopie beizufügen: medizinisch-technische Befunde (Laborbefunde einschließlich Tumormarker, SGOT, SGPT, Gamma-GT, Triglyceride, EKG, Röntgen, CT, Sonographie, Endoskopie u.a.). Wurden bereits stationäre Rehabilitationen durchgeführt? nein ja, von bis in Ist Verständigung in deutscher Sprache möglich? ja nein, spricht aber Besteht Belastbarkeit für medizinische Rehabilitation? ja nein Besteht Reisefähigkeit mit öffentlichen Verkehrsmitteln? ja nein, Bemerkung Besteht eine Schwangerschaft? ja nein Bemerkungen erbitte Rückruf durch den ärztlichen Dienst des RV-Trägers den zuständigen Arzt der Reha-Klinik Antrag erfolgte auf meine Anregung ja nein Rücksendung der beigefügten ärztlichen Unterlagen erbeten: ja nein ausstellende Ärztin / ausstellender Arzt Name, Vorname Zulassungsnummer Telefon Straße, Hausnummer Postleitzahl Wohnort Bankverbindung International Bank Account Number IBAN Bankleitzahl Kontonummer Bank Identifier Code BIC D E Ort, Datum Seite 2 von 2 Formular 57187 - Stand: 01/2015 Stempel und Unterschrift Formular drucken Eingaben löschen
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