固定資産関係証明交付申請書記入例

固定資産関係証明　交付申請書
記入例
（提出先）川　越　市　長
※ 太枠内をご記入ください。
平成○○年○○月○○日
① 窓口に来られた方（申請者）
住　所
氏　名
昼間の連絡先（電話番号）
川越市元町１－３－１
049-224-8811
川
川　越花　子
所有者(②)との関係
≪生年月日≫ 明・大・昭・平
４１
年
１
月
１
日生
1　本人 2　同居の親族　3　借地・借家人 4　納税管理人・相続人代表者
5　その他　※代理人の方は委任状又は代理人選任届が必要となります。
※本人確認のできるもの（運転免許証
等）をご提示ください。　※法人の場合は、代表者印を本申請書又は委任状に押印してください。
（注1）同居の親族とは、住民登録上同一世帯内の親族です。
同居でも別世帯の方は、委任状が必要となります。
（注2）借地・借家人の方（賃借している方のみ）は、契約書及び賃借料の支払いのわかる領収書等が必要となります。
（注3）相続人の方は、相続関係のわかる書類（戸籍謄本等）が必要となります。
② 証明が必要な方（物件所有者、納税義務者）　※本人の場合は、フリガナのみご記入ください。
住　所
ﾌﾘｶﾞﾅ氏　名
※
年現
度年
を度
ご以
記外
入の
く証
だ明
さの
い場
。合
は
明
・大・昭・平
生明・大・昭・平
年
月
日４０年２月１日生
同　上
カワゴエタロウ
川　越　太　郎
③ 必要な証明を○で囲み、必要部数をご記入ください。　※「所在証明」及び「無資産証明」は、窓口に申し出てください。
1　土地・家屋評価証明（平成　年度分）
2　土地・家屋課税証明：　部（平成　年度分）
Ⅰ
登記用：１　部 ※相続・贈与・売買等の登記
Ⅱ　一般用：　部　※登記以外に使用
≪一般用は、下記の使用目的に
してください。≫
税務申告　裁判所提出
融資手続
保証人手続
その他（
官公庁提出
遺言書作成
)
（注）賦課期日（1月1日）以降の登記事項の変更を反映した評価証明
では、登記地目に対しての近傍1㎡当りの評価額を記載します。
確認作業のため、少しお時間がかかりますのでご了承ください。
④ 対象物件をご記入ください。（名寄帳の場合は記入不要）
物件を指定する
【下欄をご記入ください。】
1
2　所有物件全て【下欄省略可。（登記事項に変更がない場合）】
区分
所　在地　番
川越市
土地・家屋
川越市
土地・家屋
川越市
土地・家屋
川越市
土地・家屋
（公租証明、公課証明）
※確定申告、競売申立て等　3　名寄帳：　部（平成　年度分）
※所有する土地・家屋の全て（詳細）が必要な場合　4　その他（平成　年度分）
Ⅰ　土地・家屋課税台帳：　部 ※借地・借家人等
Ⅱ　その他　無資産証明等（　）：　部
※賦課期日（1月1日）以降に登記事項（分筆・合
筆・地積更正・権利移転等）の変更がある場合はご
記入ください。《例 2月1日分筆登記》
登記地目又は家屋番号
地積又は床面積
元町3丁目－1－2
宅　地
95.01
㎡
元町3丁目－1－3
宅　地
95.02
㎡
元町3丁目－1－4
宅　地
95.03
㎡
元町3丁目－1－5
１－５
123.45
㎡
物件を指定する場合は、必ずご記入ください。
※登記変更
3月3日
地目変更
ご記入できない場合は、空欄でも構いません。
≪評価証明をご希望の方へ≫
ご記入できない場合で、登記事項に変更が
あった方は申し出てください。

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