様式一１ 受付番号 市有地一般競争入札参加申込書 年 月 日 （宛先）座間市長 座間市が実施する 年度座間市市有地一般競争入札について、 年度 座間市一般競争入札による市有地売却実施要領の内容を承諾のうえ、次のとおり申し 込みます。 １ 申込者 住 所 〒 （ 所 在 地 ） ふりがな 氏 名 ㊞ （法人名・代表者職氏名） ご 連 絡 先 （固定電話・携帯電話） ２ 申込物件 物件番号 所在及び地番 （注意事項） １ 受付番号欄には、記入しないでください。 ２ 申込は入札しようとする物件ごとに必要です。 ３ 個人の場合の「住所」 「氏名」は住民票に記載されている内容と同じものを記入して下さい。 ４ 法人の場合の「所在地」 「法人名」 「代表者職氏名」は法人登記簿に記載されている内容と同 じものを記入して下さい。 ５ 連名による申込の場合は、代表者を上記申込者欄に記入し、代表者を含めた申込者全員を別 紙に記載して本書に添付して下さい。その際は、持分（予定）も記入して下さい。 ６ 申込に当たっては、本書及び誓約書に必要事項を記入のうえ、各種証明書等を添付し、印鑑 登録がされている印鑑で押印して下さい。また、連名による申込の場合には、申込者全員の 誓約書と証明書が必要です。 様式一１別紙 ※連名による申込者用 住 所 〒 （ 所 在 地 ） ふりがな 氏 名 持分 分の ㊞ 分の ㊞ 分の ㊞ 分の ㊞ （法人名・代表者職氏名） ご 連 絡 先 （固定電話・携帯電話） 住 所 〒 （ 所 在 地 ） ふりがな 氏 名 持分 （法人名・代表者職氏名） ご 連 絡 先 （固定電話・携帯電話） 住 所 〒 （ 所 在 地 ） ふりがな 氏 名 持分 （法人名・代表者職氏名） ご 連 絡 先 （固定電話・携帯電話） 住 所 〒 （ 所 在 地 ） ふりがな 氏 名 持分 （法人名・代表者職氏名） ご 連 絡 先 （固定電話・携帯電話） 様式一２ 受付番号 誓 約 書 年 月 日 （宛先）座間市長 住所（所在地） 氏名（法人名） ㊞ （代表者職氏名） 座間市が実施する 年度座間市市有地一般競争入札について、入札参加資格確認申 請にあたり、次の事項について誓約します。 なお、誓約事項に違反した場合は速やかに書面により報告をするとともに、入札を辞退し、 入札書の提出を行っている場合は、入札の無効、失格又は落札決定の取り消しとなることに ついて、一切の異議申立てを行いません。 誓約事項 １ 年度座間市一般競争入札による市有地売却実施要領における、申込資格に関す る事項の条件を全て満たしています。 ２ 所得税または法人税及び、消費税、地方消費税、事業税、都道府県民税並びに市町村民 税、固定資産税及び都市計画税を滞納していません。 ３ 座間市暴力団排除条例（平成２３年座間市条例第２４号）に定める暴力団、暴力団員等、 暴力団経営支配法人等又は暴力団員等と密接な関係を有すると認められる者に該当しませ ん。 ４ 神奈川県暴力団排除条例（平成２２年神奈川県条例第７５号）第２３条第１項又は第２ 項の規定に違反していません。 ５ 上記３又は４に掲げる事由に該当するか否かの確認のため、本様式（別紙を含む）に記 載されたすべての者の個人情報を神奈川県警察本部に照会することについて同意します。 ６ 物件を活用するに際しては、法令等遵守するとともに、脱法行為と誤解を招く恐れのあ る行為は一切しません。 ７ 年度座間市一般競争入札による市有地売却実施要領、物件調書及び売却物件の 法令上の規制等、全てを承知のうえで申込みますので、後日これらの事項について座間市 に対して一切の意義及び苦情を申立てません。 様式一２別紙 ※法人の場合は必ず記入して下さい。 法人役員（取締役、監査人等） 役職名 （フリガナ） 氏 名 生年月日 性別 （明治Ｍ、大正Ｔ、 昭和Ｓ、平成Ｈ） （男・女） 住 所 様式一３ 市税納付状況確認同意書 私は、 年度座間市市有地一般競争入札の参加に際して、市担当者が市税の賦課状 況及び納付状況を確認することに同意します。 年 月 日 （宛先）座間市長 同意者 住所（所在地） 氏名（法人名） ㊞ （代表者職氏名） 電話番号 ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ※市担当者記入欄 市税賦課及び納付状況確認表 ○市 県 民 税（ 非課税 ・ 確認日 ○固 定 資 産 税（ 年 非課税 ・ 確認日 ○その他の市税（ 非課税 確認日 課税 ） （ 月 課税 ） （ 年 月 納付済 ・ 未納有 日 ・ 課税 ） （ 納付済 年 日 月 確認者氏名 納付済 ・ 未納有 日 ） ㊞ ） 確認者氏名 ・ 未納有 ㊞ ） 確認者氏名 【備考】 ※市外の方は提出不要です。直前１年間分の納税証明証の提出をお願いします。 ㊞ 提出書類チェックリスト 様式一４ 下記項目□にレ点をして下さい。 □ 市有地一般競争入札参加申込書（様式一１） ※入札物件ごとに各１部作成されている ※住所、氏名は住民票記載内容と同じである（個人） ※所在地,法人名,代表者職氏名は登記簿記載内容と同じである(法人) ※印鑑登録がされている印鑑で押印されている □ 誓約書（様式一２） ※共有の場合、全員各１通 □ 市民税納付状況確認同意書（様式一３） ※共有の場合、全員各１通 ※市外の方は、直前１年間分の納税証明書を提出すること □ 印鑑登録証明書 ※共有の場合、全員各１通 ※３カ月以内のもの □ 住民票（個人）または履歴事項全部証明書（法人） ※３カ月以内のもの 上記必要書類が封入されていることを確認しました。 氏 名 （法人名・代表者職氏名） （委任者名） ㊞ ※認印可 様式一５ 受付番号 市有地一般競争入札参加資格決定通知書 入札参加資格審査の結果、下記の物件の入札参加を認めます。 年 住 所 氏 名 日 殿 座間市長 １ 月 遠 藤 三紀夫 ㊞ 申込み物件 物件番号 所在及び地番 ２ 入札の日時・場所 (1) 日 時 (2) 場 ※ 所 年 月 日（ 座間市役所 会議室 （受付場所は、座間市役所 ） 午前・午後 時 会議室） ※ 入札会場には、この通知書を必ずご持参ください。 入札日に申込者又は代理人が入札会場に来られない場合、又は市が指示する方法 に従わない場合は、入札から除外します。 様式一６ 受付番号 市有地一般競争入札参加資格喪失通知書 入札参加資格審査の結果、下記の物件への参加は認められません。 平成 住 所 氏 名 申込み物件 物件番号 ２ 認められない理由 月 日 殿 座間市長 １ 年 所在及び地番 遠 藤 三紀夫 ㊞ 様式一７ 委 任 状 年 月 日 （宛先）座間市長 申込者 住 所 〒 （ 所 在 地 ） ふりがな 氏 名 ㊞ （法人名・代表者職氏名） ご 連 絡 先 （固定電話・携帯電話） 私は、 年度座間市市有地一般競争入札に参加するにあたり、次の者を代理 人と定め、下記物件の一般競争入札に関する一切の権限を委任します。 代理人（委任された者） 住 所 〒 （ 自宅の住所 ） ふりがな 氏 代理人使用印 名 （法人名・氏名） ご 連 絡 先 （固定電話・携帯電話） 申込物件 物件番号 所在及び地番 （注意事項） １ 委任状は入札しようとする物件ごとに作成して下さい。 ２ 入札者の印は印鑑登録済みの印鑑を使用して下さい。 ３ 入札者の印は入札書と同一のものを使用して下さい。 ４ 「代理人使用印」の枠内に、代理人が入札に使用する印鑑を押印して下さい。代理人は入札 書にこの使用印を必ず使用して下さい。 ５ 連名による申込の場合には、申込者全員が委任状を作成して下さい。また、法人の代表者で はない方が入札に参加する場合も委任状が必要です。 様式一８ 入 札 書 年 座間市長 遠 藤 三紀夫 月 日 殿 入札者 住所（所在） 氏名（法人名） （職名及び氏名） 代理人 ㊞ 住所（所在） （委任された者）氏名（法人名） （職名及び氏名） ㊞ 年度座間市一般競争入札による市有地売却実施要領を承諾のうえ、関係条例等を 守り、次のとおり入札します。 百億 拾億 億 千 百 拾 万 千 百 拾 円 金額 （上記金額に消費税及び地方消費税の額は含んでおりません。） 物件番号 所在及び地番 （注）１．訂正又は抹消した箇所には押印をすること。ただし、金額の訂正は認めない。 ２．金額の数字はアラビア数字を用い、金額の前には必ず￥マークを記載すること。 様式一９ 入 札 保 証 金 納 付 証 明 書 １ 件 ２ 入 名 札 金 額 ３ 入 札 日 ４ 入 札 者 年度座間市市有地一般競争入札 一金 年 月 日 住所（所在） 名前（法人名） （職名及び氏名） ５ 入札 保 証 金 額 一金 ６ 種 現金 別 円也 ７ 入札保証金納付日 円也 年 月 日 年 月 日 様 上記のとおり入札保証金として納付したことを証明します。 座間市長 遠藤 三紀夫 ㊞ ※なお、契約時には入札保証金充当申出書を提出し、この入札保証金納付証明書を 返却するものとする。 様式一１０ 入札保証金充当依頼書 年 月 日 （宛先）座間市長 依頼者 住 所 〒 （ 所 在 地 ） ふりがな 氏 名 ㊞ （法人名・代表者職氏名） ご 連 絡 先 （固定電話・携帯電話） 私は、下記１の物件の売買契約にあたり、既に納付済の入札保証金である下記２の 金額を契約保証金の一部に充当するよう依頼します。 １ 落札物件 物件番号 所在及び地番 ２ 納付済入札保証金額 千 百 拾 万 千 百 拾 円 金額 ※金額は、算用数字を用いて、頭に「￥」をつけて記入して下さい。 様式一１１ 契 約 保 証 金 納 付 証 明 書 １ 件 ２ 契 名 約 金 額 ３ 契 約 日 ４ 契 約 者 年度座間市市有地一般競争入札 一金 年 月 日 住所（所在） 名前（法人名） （職名及び氏名） ５ 契約 保 証 金 額 一金 ６ 種 現金 別 円也 ７ 契約保証金納付日 円也 年 月 日 年 月 日 様 上記のとおり契約保証金として納付したことを証明します。 座間市長 遠藤 三紀夫 ㊞ 様式一１２ 契約保証金充当依頼書 年 月 日 （宛先）座間市長 依頼者 住 所 〒 （ 所 在 地 ） ふりがな 氏 名 ㊞ （法人名・代表者職氏名） ご 連 絡 先 （固定電話・携帯電話） 私は、下記１の物件の売買契約にあたり、既に納付済の契約保証金である下記２の 金額を契約金の一部に充当するよう依頼します。 １ 契約物件 物件番号 所在及び地番 ２ 納付済入札保証金額 千 百 拾 万 千 百 拾 円 金額 ※金額は、算用数字を用いて、頭に「￥」をつけて記入して下さい。 様式一１３ 契 約 保 証 金 還 付 請 求 書 １ 件 ２ 契 ３ 契 名 約 金 約 額 年度座間市市有地一般競争入札 一金 日 円也 年 ４ 契約 保 証 金 額 一金 ６ 種 現金 別 ７ 契約保証金納付日 月 日 円也 年 月 日 年 月 日 （あて先） 座間市長 上記の件について、契約保証金の還付を請求します。 住 所（所 在） 名 前（法人名） （職名及び氏名） ㊞ 様式一１３別紙 契約保証金還付金振込先指定口座 １ 件 名 ２ 契約 保 証 金 額 年度座間市市有地一般競争入札 一金 円也 ３ 振込先指定口座 金融機関 支 種 店 名 別 □ 普通 □ 当座 口座番号 口座名義人 （カタカナ） （ ） 住 所（所 在） 名 前（法人名） （職名及び氏名） ㊞
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