未成年者施術同意書 私(A欄)は親権者として、下記 B 欄の未成年者が、銀座フェイスクリ ニックで下記の施術を受けることに同意いたします。 【A欄(親権者様)】全ての欄を親権者様ご本人が記載してください。 記載日 年 月 日 親権者氏名 続柄 住所 電話番号 ー ー 下記 A∼E の施術のうち、未成年者さまが 受けることに同意するものを、A∼Eの記 号(複数回答可)で右欄に記載して下さ い。 A:脂肪溶解注射 (BNLS) B:ボトックス C:ヒアルロン酸 D:スキンタイトニングレーザー E:Uki-Ukiリフト(PLAストレート) 【B欄(未成年者様)】氏名欄は親権者様ご本人が記載してください。 未成年者氏名(親権者が記入) 生年月日 年 月 日 上記記載日における満年齢 歳 住所 電話番号 ー ー 銀座フェイスクリニック(美容外科・美容皮膚科) 東京都中央区銀座7-11-6 GINZA ISONO ビル 4F 03-6274-6309 [email protected]
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