未成年者施術同意書 私（A欄）は親権者として、下記 B 欄の未成年者が、銀座フェイスクリ ニックで下記の施術を受けることに同意いたします。 【A欄（親権者様）】全ての欄を親権者様ご本人が記載してください。 記載日 年 月 日 親権者氏名 続柄 住所 電話番号 ー ー 下記 A∼E の施術のうち、未成年者さまが 受けることに同意するものを、A∼Eの記 号（複数回答可）で右欄に記載して下さ い。 A：脂肪溶解注射 (BNLS） B：ボトックス C：ヒアルロン酸 D：スキンタイトニングレーザー E：Uki-Ukiリフト（PLAストレート） 【B欄（未成年者様）】氏名欄は親権者様ご本人が記載してください。 未成年者氏名（親権者が記入） 生年月日 年 月 日 上記記載日における満年齢 歳 住所 電話番号 ー ー 銀座フェイスクリニック（美容外科・美容皮膚科） 東京都中央区銀座7-11-6 GINZA ISONO ビル 4F 03-6274-6309 [email protected]
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