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農作物損失額明細書（※確定申告・住民税申告しているすべての作物について記入してください）
納税義務者氏名
住所
１．被害の概要(具体的に記入してください）
２．損失額の計算
作物名
合計
①平成２５年分収入額
(円）
②平成２６年分収入額
(円）
③平成２７年分収入額
(円）
④平年における収入額の平均
（①＋②＋③）/作付年数
(円）
⑤減収率（確定していない場合は見込み） (％）
⑥損害額（見込み）　④×⑤
（損害額が確定している場合は損害額を (円）
直接記入してください。）
⑦農作物共済などで補填される金額
(円）
⑧差引損失額（⑥-⑦)
差引損失額（⑧　円）
平年における収入額の平均（④　円
=
(損失割合）
※確定申告・住民税申告時にお渡ししている収支内訳書（平成２７年分）の写しを添付してください。
平成２７年分の収支内訳書が無い場合は前年分を添付してください。
農作物損失額明細書（※確定申告・住民税申告しているすべての作物について記入してください）
納税義務者氏名
記入例
住所
１．被害の概要(具体的に記入してください）
地震により水道パイプが破損し、水を与えることが出来ず収量が減少した。
２．損失額の計算
合計
作物名
いちご
米
①平成２５年分収入額
(円）
12,245,000
12,000,000
245,000
②平成２６年分収入額
(円）
13,880,000
13,560,000
320,000
③平成２７年分収入額
(円）
1,522,000
1,232,000
290,000
④平年における収入額の平均
（①＋②＋③）/作付年数
(円）
9,215,666
8,930,666
285,000
30
30
⑤減収率（確定していない場合は見込み） (％）
⑥損害額（見込み）　④×⑤
（損害額が確定している場合は損害額を
直接記入してください。）
(円）
2,764,699
2,679,199
85,500
⑦農作物共済などで補填される金額
(円）
1,020,000
1,000,000
20,000
1,744,699
1,679,199
65,500
=
0.18
⑧差引損失額（⑥-⑦)
差引損失額（⑧　1,744,699　円）
平年における収入額の平均（④　9,215,666　円
(損失割合）
※確定申告・住民税申告時にお渡ししている収支内訳書（平成２７年分）の写しを添付してください。
平成２７年分の収支内訳書が無い場合は前年分を添付してください。

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