使用ピアノ連絡先お名前希望時間帯お名前半田響子ふりがな「私

「私はピアニスト！」　～ステージでピアノを弾いてみよう～　出演者申込書　平成
年　月　日 (締切1/13)　受付番号
演奏形態
ﾋﾟｱﾉソロ　・　ピアノと（　）
ふりがな
はんだ　きょうこ
お名前
半田　響子
同区分演奏者
ピアノ歴
８　歳
学校園名
５　年
亀崎小学校
伴奏者　・　ピアノ以外の演奏者　ふりがな
ピアノ歴
お名前
年
歳
学校・園名
希望日（1希望 [　②　]3月11日（土）、[　①　]3月12日（日）、　[　]どちらでもよい
①、2希望②）
１希望→　午前　・　午後　・　どちらでもよい
希望時間帯
２希望→　午前　・　午後　・　どちらでもよい
※　[　]　２日ともどちらでもよい
使用ピアノ
連
絡
先
（
者高
名校
）生
以
下
は
保
護
○をつけてください
ヤマハコンサートピアノ　・スタインウェイコンサートピアノ
ふりがな
はんだ　まなぶ
お名前
半田　学
〒４７５－０９１８
住所
半田市雁宿町１－２２－１
電話　0569-23-7331
FAX
携帯
E-Mail
半田市以外にお住いの方は、ピアノ教室の所在地と講師名
〒
講師名
今回の企画は何でお知りになりましたか。（複数回答可）
1.　はんだ市報　2.　半田市ホームページ　3.　チラシ
4.　ﾋﾟｱﾉ（その他の楽器）教室の先生から 5.　その他(　)
♪今後、半田市で開催する音楽文化振興に関するご案内をさせていただいてよろしいでしょ
うか。（○をつけてください）
希望する　・　希望しない

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