平成29年度採用 江戸川区職員（歯科衛生・Ⅱ類） ※ 受験番号 採用選考申込書 ○ 太線の枠内を黒のインクまたはボールペンで記入してください。 ふりがな 写 真(カラー） 最近３ヶ月以内に撮影したもの （上半身脱帽正面向４×３㎝） なお、写真の裏には氏名・生年 月日・職種を明記してください。 １枚はここに貼り、もう１枚は後日 郵送する受験票に貼るために 必要ですので、手元に用意して おいてください。 性別 氏 名 昭和 平成 生年月日 年 月 日（平成29年4月1日現在 歳） ふりがな 〒 − ℡ （ ） 現住所 受験票 送付先 （現住所と同じ場合は「同上」と記入のこと） 〒 ℡ （ ） − 学校名・学部学科名 在学期間 高等学校 平成 平成 年 年 月から 月まで □卒業 その後 平成 平成 年 年 月から 月まで □卒業 □中退 □卒業見込 歴 その後 平成 平成 年 年 月から 月まで □卒業 □中退 □卒業見込 その後 平成 平成 年 年 月から 月まで □卒業 □中退 □卒業見込 学 勤 務 先 名（主なもの） 職務内容 主 な 資 格 ・ 免 許 在職期間 最 初 平成 平成 年 年 月から 月まで その後 平成 平成 年 年 月から 月まで その後 平成 平成 年 年 月から 月まで 最 終 平成 平成 年 年 月から 月まで 職 歴 □中退 名 称 歯科衛生士 取得年月日 平成 年 月 日 取得・取得(交付)見込 昭和・平成 年 月 日 取得・取得見込 昭和・平成 年 月 日 取得・取得見込 志 望 の 動 機 ※ 裏面も記入して下さい。 取得機関 私は、江戸川区職員（歯科衛生・Ⅱ類）採用選考を受験したいので申し込みます。 なお、私は、今回の採用選考における受験資格をすべて満たしており、地方公務員法第１６条 の各号のいずれにも該当しておりません。また、すべての記載事項は事実と相違ありません。 （自署してください） 氏 平成 年 月 日 名 ［地方公務員法第１６条］ 次の各号のいずれかに該当する者は、条例で定める場合を除くほか、職員となり、又は競争 試験若しくは選考を受けることができない。 一 成年被後見人又は被保佐人 二 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるま での者 三 当該地方公共団体において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から二年を経過しない者 四 人事委員会又は公平委員会の委員の職にあって、第六十条から第六十三条までに規定する 罪を犯し刑に処せられた者 五 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊す ることを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 （注） 「成年被後見人又は被保佐人」には、民法の一部を改正する法律（平成 11 年法律第 149 号） 附則第 3 条第 3 項の規定により従前の例によることとされる準禁治産者を含みます。
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