しゅう がく じ けん こう しん だん ひょう 就 学 時 健 康 診 断 票 ふとわ くないおよ うらめん きに ゅう 受付番号 ＊太枠内及び裏面を記入してください。 就 ふりがな 性別 氏 名 男・女 健 康 診 断 受 診 日 平成 年 月 日 学 保 生年月日 平成 年 月 日生 年齢 歳 氏 予 定 現住所 ふりがな 名 伊丹市 護 現住所 電話 電話 就学予定者 （例）父・母 現在 幼稚園 ・ 保育園 者 者 との関係 1．BCG 2．DPT(ジフテリア・百日せき・破傷風）Ⅰ期 ・ 追加 3．ポリオ 予 防 接 種 4.MR（麻しん 風しん）Ⅰ期 ・ Ⅱ期 5．日本脳炎 Ⅰ期 ・ 追加 6．Ｈｉｂ 今までに受けた予 防接種に〇を付け てください。 7．肺炎球菌 ８．おたふくかぜ 9．みずぼうそう ＊８と９の予防接種は任意接種です。 うらめん かなら きに ゅう 裏面も必ず記入してください。 栄 養 状 態 栄養不良 耳鼻咽頭疾患 肥満傾向 皮 膚 疾 患 脊 柱 う 歯 数 胸 郭 視 力 右 （ ） 左 （ ） 聴 力 右 歯 未処置 永久歯 の 他 の その他疾患及び異常 担 当 医 師 所 見 担当歯科医師所見 後 受 診 勧 告 （内科） （歯科） 就学に関し保健 上必要な助言 措 就学に関すること 置 処 置 歯 疾 口 腔 の 疾 患 及 び 異 常 眼の疾患及び異常 事 処 置 未処置 そ 左 乳 歯 そ の 他 備 考 伊 丹 市 教 育 委 員 会 し ゅ う が く じ け ん こ う し ん だ ん も ん し ん ひ ょ う 就学時健康診断問診票 こ なまえ お子さんのお名前 （ ） いま 1 い し か き びょうき しんだん ちりょう う 今までに医師から下記の病気について、診断または治療を受けたことがありますか。 ひと ばんごう しるし い ある人はあてはまる番号に〇印を入れてください。 けつ かく さい じ ん ぞ うしっかん さい さい (1) 1．結 核 （ 歳） さい し ん ざつ おん 3．心臓疾患（ 歳） さい 5．腎臓疾患 （ 歳） た し ん ぞ うしっかん 2. ぜんそく（ 歳） さい 4．心 雑 音（ 歳） さい 6．リウマチ（ 歳） 7．けいれん（ 歳） びょうき 8．その他の病気（ ） じょうき しんだん ちりょう う こ ばんごう しるし い (2) 上記の診断または治療を受けたことのあるお子さんについてあてはまる番号に〇印を入れてください。 ちりょう う げんざい なお 1．治療を受け現在は治っている。 げんざい ちりょうちゅう の くすり 2．現在治療中 （飲んでいる薬 ： ） た 3．そ の 他（ ） こ 2 げんざい じょうたい ばんごう しるし い お子さんの現在の状態について、あてはまる番号に〇印を入れてください。 ぜんしん じょうたい (1) 全身の状態 とく いじょう 1．特に異常なし げ 2．めまいをおこしやすい すこ うんどう い き ぎ べんぴ へんしょく 4．偏食がある じゅくすい 5．少しの運動で息切れしやすい で り 3．下痢や便秘をおこしやすい ず つ う 6．熟睡できない 7．よく頭痛になる き 8．じんましんが出来やすい た 9．その他 （ ） め じょうたい (2) 目の状態 とく いじょう 1. 特に異常なし め 2．目がかゆくなる みみ め いた め 3．目が痛い め 4．目やにがでる ちか もの み 5．目を近づけて物を見る じょうたい (3) 耳の状態 とく いじょう 1．特に異常なし 2. 耳の聞こえが悪い（ 右 ・ 左 ） はな 5. よく鼻がつまる くち はな ち はなじる 3. 耳だれが出る で 6. 鼻血が出やすい で 4．よく鼻汁が出る 7．いびきをかく じょうたい (4) 口の状態 とく いじょう くち なか 1．特に異常なし いた うちがわ は くちびる こうしゅう ふ は い しゅう は 2. 口の中がよく痛む（あご、ほおの内側、歯ぐき、唇） 3．口臭がする（腐敗臭） は は 5．歯ぐきがよくはれる た 3 き いた つめ ち で 4．歯ぐきからよく血が出る もの あつ もの た とき 6．よく歯が痛む（冷たい物、熱い物を食べた時） きにゅう その他、気になることがあれば記入ください。 （ ）
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