（６～11 歳記録用紙） し No 氏 へいせい がつ めい とどうふけんめい 名 にちげんざい ねんれい せい 歳 １．平成２８年４月１日現在の年齢 だい と 山 都道府県名 べつ ２．性 しょうとし １．大・中都市 し かいきゅう く ぶ ん ３．都市 階 級 区分 ・ 女 ３． 町 村 （人口 15 万人未満の市） １．はいっている ４．運動部やスポーツクラブにはいっていますか 県 ちょうそん ２．小都市 （人口 15 万人以上の市） うんどう ぶ 男 別 ちゅうとし 形 ２．はいっていない うんどう ５．運動やスポーツをどのくらいし まいにち しゅう か いじょう しゅう １．ほとんど毎 日（ 週 に３日 以 上 ） ていますか つき か ３．ときたま（月 に１～３日くらい） （学校の体育の授業を除く） うんどう か ２．ときどき（ 週 に１～２日くらい） ４．しない（月に１日もしない） にち ６．運 動 やスポーツをするときは１日 にど のくらいの時間しますか しょうがっこう にゅうがくまえ そと からだ ７．小学校 入学前 はどのくらい外 で 体 を う ご か す あ そ び じかんみまん じ か ん いじょう ３．１時間 以 上 ２時間未満 ４．２時間 以 上 １．週に６日以上 ４．週に１日以下 まいにち た た ８． 朝 食 は食べますか ときどき た １． ．毎 日 食べる すいみん じ か ん じかんみまん ９．１日 の睡 眠 時間 １．６時間未満 ね む る ね む る じかんみまん ２．週に４～５日 ３．週に２～３日 動かす遊びをしていましたか にち ぷんいじょう ２．３０分 以 上 １時間未満 じ か ん いじょう （学校の体育の授業を除く） ちょうしょく ぷん み ま ん １．３０ 分 未満 じかん まいにち た ２．時 々 食べない じ か ん いじょう ３．毎 日 食べない じかんみまん じ か ん いじょう ２．６時間 以 上 ８時間未満 ３．８時間 以 上 10．ぐっすり眠る（よく眠る）ことができ １．週に６日以上 ２．週に４～５日 ますか ３．週に２～３日 ４．週に１日以下 にち み じかんみまん 11．１日 にどのくらいテレビを見ますか じ か ん いじょう （テレビゲームを含む） たい 12．体 かく じかんみまん じ か ん いじょう ４．３時間 以 上 １． 身 長 . たいじゅう ｃｍ ２． 体 重 . ｋｇ こう もく き ろく とく てん 項 目 記 録 得 点 みぎ かい め 右 １． 握 力 さゆう ほう ｋｇ み ま ん ㎏ ２回 目 かい め 左 ししゃごにゅう かい め １回 目 ひだり きろく （左右おのおののよい方の記録 ㎏ かい め １回 目 ㎏ ２回 目 ㎏ へいきん ㎏ を平均し、kg未満は四捨五入する） 平 均 じょうたい お かい 回 ２． 上 体 起こし ちょうざたいぜんくつ かい め ３．長 座 体 前 屈 かい め １回 目 はんぷくよこ ㎝ かい め ４．反 復 横 とび おうふくじきゅうそう ２回 目 点 お かえ ㎝ かい め てん １回 目 てん ２回 目 すう 点 かい 折り返し数 ５．20ｍシャトルラン（往 復 持 久 走 ） 回 そう びょう 秒 ６．50ｍ走 た じかんみまん ２．１時間 以 上 ２時間未満 ３．２時間 以 上 ３時間未満 しんちょう 格 あくりょく へいきん じ か ん いじょう １．１時間未満 はば かい め ７．立ち幅 とび かい め １回 目 な ㎝ ２回 目 ｍ ２回 目 かい め ８．ソフトボール投げ かい め １回 目 そう ごう ひょう か 総 合 評 価 ㎝ Ａ Ｂ ｍ とく てん ごう けい 得 点 合 計 C Ｄ Ｅ
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