平成28年度心身障害者・児バスレクリエーション申込書(PDF

バスレク申込書原稿
日帰りレクリエーション
次の 1～7 の該当する障害名等に○をつけてください。
参加申込書
ご住所
（右側の日付がその障害の方の出発日です）
※ 障害が重複する場合は、いずれか１つに○をつけ
〒
てください。
1 肢体障害
[肢体障害の方で参加出来ない日がありましたら下記
文京区
の日付に×をしてください]
＊１０日はリフト付バス運行なし
お名前
＊ご希望に添えない場合もございますので
ご了承ください。
９月１日・７日・１０日
[車いすの利用についてお聞きします]
（１）ア. 持ってくる
次の各号に必要事項をご記入ください。
1.
2.
↓
ご本人の年齢および連絡先
年齢
歳
（２）
「（１）」がアの方のみ
電話
ア. リフト付バス
介護人の方について（1 名のみ）
氏名
（
（３）
「（２）」がアの方のみ
ア. バス内は車いすイ. バス内は座席
い。
を固定したまま
旅行当日の緊急時連絡先
に移り座る
リフト付バスをご希望の方は、その利用
（続柄：
）
電話
※当日事故等がありました際の連絡先です。緊急時に
連絡が取れる方の連絡先を必ずご記入ください。
4.
一般車両でよい
↓
要する方は、必ず介護人とともにご参加くださ
氏名
イ. 手すり等があれば
を希望
歳）
単独行動が困難な方や食事やトイレの介助を
3.
イ. 必要としない
その他
同じバスに乗りたい参加者(障害者)がいる場合は、
その方のお名前をお書きください。
※当日の変更はお受けできませんので、同乗希望の方
がいる場合は必ず記入してください。
状況に応じて参加の日程を区で決定させて
いただきますので、参加日につきましては
結果通知の発送時にお知らせいたします。
2 知的障害
3 視覚障害
※同乗希望者は旅行希望日が同じ場合に限ります。
平成 28 年 9 月１日（木）
4 聴覚障害
5 言語障害
⇒
平成 28 年 9 月７日（水）
6 内部障害
7 知的・身体（部位を問わない）
※人数の関係でご希望にそえない場合もありますの
で、あらかじめご了承ください。
⇒
⇒
平成 28 年 9 月１０日（土）
※但し、高校生以下の児童・生徒優先
[あなたは手話通訳者が添乗するバスへの乗車を希望
しますか]
相手の氏名
ア. 希望する
イ. 希望しない
【来年度のレクリエーションのご案内送付について】
来年度も引き続き、参加申込書の送付を希望されますか？
該当するほうに丸をお願いいたします。
希望する
希望しない

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