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小山町フィルムクリエイターズアワード 2016
応募者情報
フリガナ
グループ名
フリガナ　※
氏名／グループの代表者　※
（グループ応募の場合は代表者名）
性別　※
男性　／　女性
※該当するものに○で囲ってください
年齢／生年月日　※
職業　※
※該当するものに○で囲ってください
歳　（生年月日：西暦　年　月　日）
学生／映像クリエイター・監督／シナリオライター／制作関連技術者（カメラ・照明・音響）／
会社員／アルバイト・フリーター／その他（　）
所属／学校名
学部/学科　※学生の方のみ
電話番号　※
E-mail　※
＠
応募条件・権利規定および応募に関する諸注意
※同意される場合は、「□同意します」チェックいただき、署名をお願いします。同意いただけない場合は、応募を受け付けることができません。
・応募作品は返却いたしません。
・応募者自身のオリジナルであり、国内外で自作未発表のものに限ります。
・他のコンテストへの複数応募はご遠慮ください。
・応募作品が第三者の有する著作権・肖像権・商標権・意匠権などの権利を侵害するおそれのある場合は、応募者の責任において
必要な許可を得た上で、その旨を提出時に申し出てください。
・主催者は作品受領後、応募作品の管理と輸送について万全の注意を払いますが、天災、その他の不慮の事故に基づく破損・紛失については
一切の責任を負いません。
・反社会的勢力の活動を助長する行為が判明した場合、審査の対象外となります。受賞発表後に判明した場合であっても、受賞は催告無しに取り消されま
す。また、その場合に生ずる損害についての賠償は一切行われません。
・未成年者が入賞した場合には別途、書面にて親権者の同意を確認させていただきます。また、親権者より同意が得られていなかった場合には
受賞が取り消される場合がございます。
・応募者は、審査の結果については、異議を主張することができないものとし、主催者は、その理由について一切開示義務を負いません。
・1次審査通過者は、当コンテスト運営協力会社(株式会社JDN)より、応募用紙に記載されたご連絡先に選考結果のご連絡をさせていただきます。
連絡がつかなかった場合、受賞を取り消させていただく場合がございます。
・審査に通過した場合のみ、下記の日程の最終審査会へ参加できることが応募条件となります。
また、その際の交通費はプレゼンテーション参加費用をもってあてるものとします。
・最終審査会（プレゼンテーション）：2月1日(水)、2月2日(木)のいずれかを予定
【応募作品の権利規定】
作品の著作権は応募者に帰属しますが、印刷物・出版・Web等で発表する権利は主催者が保有するものとします。
【個人情報の取り扱い】
個人情報は、当コンテスト運営協力会社（株式会社JDN）及び主催者が選定した協力会社が、応募作品の受付や問い合わせ、審査の結果通知、その他コンペ
の業務で必要と思われる事項、およびスタジオタウン小山の案内をするために利用させていただきます。1次審査通過者および入賞者の氏名、年齢、経歴、
ご提案作品は、印刷物、ホームページに掲載で公表させていただきます。
□ 同意します　※
氏名　※
提出日　2016年　月日
※署名は必須です。
※応募者が未成年の場合は、親権者が署名をしてください。

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