様式 1 企画提案参加申込書 平成 八戸市長 小 林 年 月 日 眞 様 住所 商号又は名称 代表者職氏名 印 平成 28 年 9 月 15 日付け八戸市公告第 269 号で公告のあった八戸市下水道台帳管理シス テム基本計画策定業務委託業者選定プロポーザルに参加したいので、関係書類を添えて参 加を申し込みます。 連絡担当者 部署名 担当者職氏名 電話番号 FAX 番号 電子メール （添付書類） 1.誓約書 2.ISO27001/ISMS 又はプライバシーマークの認証を取得していることを証明する書類 3.下水道台帳管理システム構築等受託実績調書 4.ストックマネジメント計画策定業務受託実績又は有資格者調書 様式 1-2 企画提案参加申込書（コンソーシアム） 平成 八戸市長 小 林 年 月 日 眞 様 コンソーシアムの名称 コンソーシアム構成員 住所 商号又は名称 代表者職氏名 印 コンソーシアム構成員 住所 商号又は名称 代表者職氏名 印 平成 28 年 9 月 15 日付け八戸市公告第 269 号で公告のあった八戸市下水道台帳管理シス テム基本計画策定業務委託業者選定プロポーザルに参加したいので、関係書類を添えて参 加を申し込みます。 （添付書類） 1.誓約書 2.ISO27001/ISMS 又はプライバシーマークの認証を取得していることを証明する書類 3.下水道台帳管理システム構築等受託実績調書 4.ストックマネジメント計画策定業務受託実績又は有資格者調書 5.コンソーシアム協定書の写し 連絡担当者 コンソーシアム名 構成員１ 事業者名 部署名 担当者職氏名 電話番号 FAX 番号 電子メール 構成員 2 事業社名 部署名 担当者職氏名 電話番号 FAX 番号 電子メール 様式 2 誓 約 書 平成 八戸市長 小 林 年 月 日 眞 様 住所 商号又は名称 代表者職氏名 印 当社は、八戸市下水道台帳管理システム基本計画策定業務委託に係るプロポーザルの参 加において、下記の事項に間違いがないことを誓約します。 記 ①公告日現在における八戸市の競争入札参加資格者名簿に登録されている者であるこ と。 ②地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の 4 の規定に該当しない者で あること。 ③過去 1 年間に八戸市より指名停止措置が行われていないこと。 ④破産法（平成 16 年法律第 75 号）の規定に基づく破産の申し立て、会社更生法（平 成 14 年法律第 154 号） の規定に基づく更正手続き開始の申し立て又は民事再生法 （平 成 11 年法律第 225 号）の規定に基づく再生手続きの開始の申し立てのいずれの申し 立てもされていない者であること。 ⑤本社及び青森県内に所在する営業所等が国税、県税及び市税を滞納していないこと。 ⑥東北六県内に保守拠点を有していること。 ⑦ISO27001/ISMS 又はプライバシーマークの認証を取得していること。 ⑧下水道台帳管理システム構築等に係る業務の受託実績を有すること。 ⑨下水道管路施設に係るストックマネジメント計画策定等に係る業務の受託実績又は 受託できる有資格者を有していること。（管理技術者、照査技術者及び主たる担当技 術者のうち 1 名以上は、技術士（総合管理部門：上下水道-下水道）又は技術士（上下 水道部門-下水道）の資格を有する者であること） 以上 様式 2-2 誓 約 書 （コンソーシアム代表者） 平成 八戸市長 小 林 年 月 日 眞 様 住所 商号又は名称 代表者職氏名 印 当社は、八戸市下水道台帳管理システム基本計画策定業務委託に係るプロポーザルの参 加において、下記の事項に間違いがないことを誓約します。 記 ①公告日現在における八戸市の競争入札参加資格者名簿に登録されている者であるこ と。 ②地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の 4 の規定に該当しない者で あること。 ③過去 1 年間に八戸市より指名停止措置が行われていないこと。 ④破産法（平成 16 年法律第 75 号）の規定に基づく破産の申し立て、会社更生法（平 成 14 年法律第 154 号） の規定に基づく更正手続き開始の申し立て又は民事再生法 （平 成 11 年法律第 225 号）の規定に基づく再生手続きの開始の申し立てのいずれの申し 立てもされていない者であること。 ⑤本社及び青森県内に所在する営業所等が国税、県税及び市税を滞納していないこと。 ⑥東北六県内に保守拠点を有していること。 ⑦ISO27001/ISMS 又はプライバシーマークの認証を取得していること。 ⑧下水道台帳管理システム構築等に係る業務の受託実績を有すること。 ⑨下水道管路施設に係るストックマネジメント計画策定等に係る業務の受託実績又は 受託できる有資格者を有していること。（管理技術者、照査技術者及び主たる担当 技術者のうち 1 名以上は、技術士（総合管理部門：上下水道-下水道）又は技術士（上 下水道部門-下水道）の資格を有する者であること） 以上 注）①∼⑤は構成員の全てが満たし、⑥∼⑨は構成員のいずれかが満たしていること。 様式 2-3 誓 約 書 （コンソーシアム構成員） 平成 八戸市長 小 林 年 月 日 眞 様 住所 商号又は名称 代表者職氏名 印 当社は、八戸市下水道台帳管理システム基本計画策定業務委託に係るプロポーザルの参 加において、下記の事項に間違いがないことを誓約します。 記 ①公告日現在における八戸市の競争入札参加資格者名簿に登録されている者であるこ と。 ②地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の 4 の規定に該当しない者で あること。 ③過去 1 年間に八戸市より指名停止措置が行われていないこと。 ④破産法（平成 16 年法律第 75 号）の規定に基づく破産の申し立て、会社更生法（平 成 14 年法律第 154 号） の規定に基づく更正手続き開始の申し立て又は民事再生法 （平 成 11 年法律第 225 号）の規定に基づく再生手続きの開始の申し立てのいずれの申し 立てもされていない者であること。 ⑤本社及び青森県内に所在する営業所等が国税、県税及び市税を滞納していないこと。 ⑥東北六県内に保守拠点を有していること。 ⑦ISO27001/ISMS 又はプライバシーマークの認証を取得していること。 ⑧下水道台帳管理システム構築等に係る業務の受託実績を有すること。 ⑨下水道管路施設に係るストックマネジメント計画策定等に係る業務の受託実績又は 受託できる有資格者を有していること。（管理技術者、照査技術者及び主たる担当 技術者のうち 1 名以上は、技術士（総合管理部門：上下水道-下水道）又は技術士（上 下水道部門-下水道）の資格を有する者であること） 以上 注）①∼⑤は構成員の全てが満たし、⑥∼⑨は構成員のいずれかが満たしていること。
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