浅井えり子ランニング教室中川幸手市 M A P五霞町 ) 参加申込書久喜市国道４号日 ( 光街道応募締切 10/20(木) 多目的運動広場南栗橋駅線光日武東 ●開催：10 月 22 日（土） ●時間：AM10:00(受付 AM9:30) ～正午 ●会場：権現堂公園（１号公園）多目的運動広場＞＞会場 MAP ＞＞ ( 住所：久喜市小右衛門 50/ 南栗橋駅から徒歩 20 分 / 駐車場あり ) ●講師：浅井えり子（元マラソンオリンピック選手） ●対象：小学生、中学生、高校生、一般（定員およそ 6 0 名　申込順） ●料金：100 円（教室当日受付時にお支払い下さい）済生会栗橋病院申込用紙に必要事項を記入し、郵送・ＦＡＸでお申し込み下さい。メールでもお申込みできます。権現堂調節池 ( 行幸湖 ) 権現堂桜堤権現堂公園権現堂公園管理事務所（1 号公園）〒３４９−１１０５埼玉県久喜市小右衛門５０ FAX ０４８０−５３−５２２７ ➀氏名（ふりがな）②住所③生年月日（年齢）④電話番号 (中学生以下は)⑤学校名、学年 ⑥保護者名以上を明記し、お申込みください。 [email protected] メール郵送ふりがな氏名住所生年月日〒年月日生歳電話番号参加者が中学生以下の場合は、以下もご記入ください。学校名学校保護者名年㊞ ※参加申込書に記載された個人情報は、参加者の確認及び教室開催に係る諸連絡を行うほか、主催者で厳正に管理いたします。 ※また、この教室で撮影する写真、映像等はポスター・チラシ・ホームページなどの広報物や報道資料として使用する場合もあります。問合せ：権現堂公園管理事務所 (1 号公園 ) 〒349-1105 埼玉県久喜市小右衛門 50 T E L : 0 4 8 0 - 5 3 -1553　FA X: 0480-53-5227　