様式第３号（第６条第３項関係）
羽村市放課後子ども教室「はむらっ子広場」登録抹消届
平成
年
月
日
羽村市長 あて
保護者名
㊞
次のとおり、放課後子ども教室「はむらっ子広場」の登録を抹消したいので、届出い
たします。
ふりがな
性
別
氏名
参
加
児
童
学校名
住所
小学校
男
女
学年
平成
年
月
日生
組
〒205－
羽村市
抹消理由
抹消希望日
平成
年
月
日（
）
備考
※この申請書に記載された個人情報は、放課後子ども教室を運営するため以外には、使
用しません。