Beitrittsantrag Einzelmitgliedschaft

Beitrittsantrag Einzelmitgliedschaft
European Dental Association (EDA)
Beitrittsantrag
Name
Vorname
Geburtsdatum
Titel
Firma
Straße
PLZ
Ort
Land
Telefon - Labor
/
Haus-Nr.
Nationalität
Telefon - Privat
Fax
E-Mail
Internetadresse
Spezialisierungen, Zertifizierungen, ...
Mitgliedschaften (Arbeitskreise, o. Ä.)
Bei Aufnahme ist der jährliche Beitrag von z. Zt. 200,00 Euro sofort, in den Folgejahren zu
Beginn des Jahres, ohne gesonderte Rechnungsstellung zu entrichten. Der jährliche
Mitgliedsbeitrag wird abgebucht. (Gilt nur bei deutschen Banken)
Bei Ausländischen Mitgliedschaften wird über Rechnungsstellung u. Überweisung verfahren.
Ort
Datum
Unterschrift (ggf. Stempel)
Einzugsermächtigung
Hiermit wird die European Association of Dental Technology stets widerruflich ermächtigt,
den Mitgliedsbeitrag von 200,00 Euro jährlich im Lastschriftverfahren von nachfolgend
angegebenem Konto abbuchen zu lassen.
Konto-Nr.
BLZ
Geldinstitut
IBAN:
Ort
EADT – Geschäftsstelle
[email protected]
Schumannstraße 1, D – 10117 Berlin
T. +49 (0)30 – 398 799 10
Kontoinhaber
BIC:
Datum
European Association of
Dental Technology
President – Andreas Kunz
Vice President – Carsten Fischer
Unterschrift (ggf.
Stempel)
Bankverbindung:
VR Bank Neu-Ulm/Weißenhorn eG
BLZ 730 611 91 / KTO 545 880
IBAN: DE78 73061191 0000 545880
BIC: GENODEF1NU1

Download Report