Grundstückdatenerfassungsbogen für

Trink- und Abwasserzweckverband Vorharz
Tränkestraße 10 • 38889 Blankenburg (Harz)
Tel.: 03944 9011-0 • Fax: 03944 9011-23
Grundstücksdatenerfassungsbogen für Niederschlagswasser
1. Grundstück/Verbrauchsstelle
Straße
Haus-Nr.
Ort/Ortsteil
PLZ
Gemarkung
Flur
Flurstück(e)
Kundennummer
Name / Vorname oder Firma
Straße/Haus-Nr.
rh
a
PLZ / Ort
rz
2. Angaben zum Grundstückseigentümer
Telefon (privat)
Telefon (dienstlich)
Vo
E-Mail
3. Angaben zur Niederschlagswasserentsorgung
Besteht ein Anschluss an die zentrale Abwasserbeseitigungsanlage?
ja
nein
ZV
Wenn ja: Bitte Punkt 3.1. Niederschlagswasser ausfüllen!
Wenn nein: Wie entsorgen Sie Ihr Niederschlagswasser?
TA
Dazu bitte Beschreibung der Entsorgungsanlage (falls erforderlich, Angaben auf gesondertem Blatt)
3.1. Niederschlagswasser
Grundstücksgröße:
m²
Angeschlossene überdachte Grundstücksfläche:
m²
Sonstige angeschlossene versiegelte Fläche (Terrasse, Pflaster, Betonplatten u. ä.):
m²
Sonstige nicht angeschlossene versiegelte Fläche:
m²
Erfassungsbogen Niederschlagswasser
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ja
Sind am Kanal Drainageleitungen vorhanden?
nein
Wenn Ja: Kurze Erläuterung/Skizze über Verlauf und Einbindung der Drainageleitung (Falls erforderlich, Angaben oder Skizze auf gesondertem Blatt)
TA
ZV
Vo
rh
a
rz
4. Sonstige Bemerkungen
Ort/Datum
Drucken!
Erfassungsbogen Niederschlagswasser
Unterschrift Grundstückseigentümer
Speichern!
Löschen!
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