記入見本（別居） 状況報告書 〈生計維持確認〉 秘 厳 秘 情 報 複 製 禁 止 健康保険法第３条第７項各号において被扶養者の認定要件として「主としてその被保険者により生計を維持する者」と定められています。 被保険者により生計が維持されている扶養家族であることを確認するため、以下の項目のご記入をお願いいたします。 費用については、１カ月当たりの平均金額をご記入ください。 同居の扶養家族について 費用負担状況（内訳） 同一か別かいずれ かご回答ください。 食卓 生 活 環 境 風呂 居間 同一 別 同一 別 同一 別 支出項目 月額（世帯全体） 家賃または住宅ローン 食 費 支 出 光熱費（電気・ガス・水道） 通信費 自動車関係（ローン、ガソリン等） 教育費（学費、習い事費等） その他（ ） そ 他（ ） 合 計 約 約 約 約 約 約 約 扶養家族 （ ）に氏名をご記入してください。 被保険者 （ ） （ ） （ ） （ ） 続柄（ ） 続柄（ ） 続柄（ ） 続柄（ ） 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 0 万円 万円別居している扶養家族世帯に、 万円 万円 万円 万円 万円 被保険者以外に生活費負担をしている方が 万円 万円 万円 いらっしゃる場合は、その内容について 万円 0 万円 0 0 0 ご記入ください。 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 0 万円 別居の扶養家族について 費用負担状況（内訳） 支出項目 支 出 家賃または住宅ローン 食 費 光熱費（電気・ガス・水道） 通信費 自動車関係（ローン、ガソリン等） 教育費（学費、習い事費等） その他（ 駐車場代 ） 合 計 別居の家族世帯の 月額 約 約 約 約 約 約 約 10 7 2 2 2 0 1 24 被保険者 （仕送りの使途内訳） 扶養家族 （ ）に氏名をご記入してください。 （ 一子 ） （ ） （ ） 被保険者以外で別居家族世帯の 費用負担している方 続柄（ 長女 ） 続柄（ ） 続柄（ ） 続柄（ 妹 ） 続柄（ ） 2 万円 2 万円 万円 万円 万円 3 万円 2 万円 万円 万円 万円 5 万円 3 万円 2 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 1 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 1 万円 2 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 10 万円 5 万円 0 万円 0 万円 1 万円 9 万円 万円 万円 以上、記載事項に相違ありません。 平成 ２８ 年 ９ 月 １６ 日 万円 0 万円 被保険者が必ず署名のうえ押印してください。 １ 番号 １２３４５ 健保 被保険者証の記号 万円 健保太郎 被保険者氏名 ㊞ （※被保険者が自筆で記入の上、押印してください。）
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