【様 式 １】 大 津 市 地球 温 暖 化 防 止 活 動 推 進センター指 定 申 請 書 平成 年 月 日 （宛 先） 大津市長 越 直美 申 請 者 住所 法 人の名 称 代 表 者の役 職・氏 名 印 ○ 地 球 温 暖 化 対 策 の推 進 に関する法 律 （平 成 １０年 法 律 第 １１７号 ）第２４条 第 １項 の規 定 及び地 球 温 暖 化 対 策 の推 進 に関 する法 律 施 行 規 則 （平 成 １１年 総 理 府 令 第 ３１号 ）第 ６条 第 １項 及 び第 ２項 の規 定 に基 づき、｢大 津 市 地 球 温 暖 化 防 止 活 動 推 進 センター｣の指 定 を受 けたいので、関 係 書 類 を添 えて、 下 記のとおり、申 請 します。 記 １ 名 称 及び住 所 並びに代 表 者 氏名 法 人 名 称： 住 所： 代 表 者の役 職・氏 名： ２ 主たる事 務 所の名 称 及び所 在 地 事 務 所の名 称： 事 務 所の所 在 地： ３ 申 請 に係 る担 当 者 及 び連 絡 先 担 当 者 名： 電 話： ファックス： E-mail： 4 添付書類 ① 定 款 又は寄 付 行 為（各 団 体の様 式 で可 ） ② 登記 事 項 証 明 書 ③ 役員 の氏 名、住 所 及 び略 歴を記載 した書 面 ④ 直 近 年 度 の 国 税 （ 法 人 税 及 び 消 費 税 ）の 納 税 証 明 書 ( 滞 納 がないこ とを 確 認 できるも の)(写 し可) ⑤ 市町 村 税 の納 税 証 明 書 (滞 納 がないことを確 認 できるもの)(写 し可) ⑥ 活 動 計 算 書 又 は正 味 財 産 増 減 計 算 書 、貸 借 対 照 表 、財 産 目 録 、収 支 計 算 書 （直 近 の 2 年 分） ※法 人 設 立 後２年を経 過 していない場 合、⑥は任 意 団 体 時のものを添 付してください。 【様 式 2】 運 営 （組 織 ） 体 制 図 法 人の名 称 記載注意 (１)法 人 の活 動 体 系 の全 容 及 び｢大 津 市 地 球 温 暖 化 防 止 活 動 推 進 センター｣として指 定 を受 けた場 合 の法 人 の中 での 大 津 市 センターの位 置 づけ（関 係 性 ）、体 制 （スタッフ等 ）を記 載 してください。 (2)この様 式 によりがたい場 合 は、適 宜 の様 式 に代 えて提 出 していただいてもかまいません。 (ただし、すべてＡ４サイズに 統 一 してください。) 【様 式 3】 活 動 実 績 書 法 人の名 称 A 地球 温 暖 化 防 止に関 する事 業 実 績 年 月 日 事 業の名 称 事 業 の 概 要 B 貴 団 体 が持 つ地 域ネットワークを活かした活 動 実 績 年 月 日 事 業の名 称 事 業 の 概 要 記載注意 （１）ＡとＢで重 複 しても構 いません。 （２）「事 業 の概 要 」欄 は、どんな目 的 で何 を行 ってどんな効 果 があったのか記 載 してください。 （３）事 業 が多 数 ある場 合 は、最 近 のものを中 心 に記 載 して下 さい。 （４）記 載 スペースは、必 要 に応 じて追 加 してください。 (５)この様 式 によりがたい場 合 は、適 宜 の様 式 に代 えて提 出 していただいてもかまいません。 (ただし、すべてＡ４サイズに 統 一 してください。) 【様式 4－1】 事業計画書（将来ビジョン等） 「大津市地球温暖化防止活動推進センター」として指定を受けた場合、３年後に目指す将来像（ビジョン）や目 標及びその目標達成のための、年度毎の事業概要などを記載してください。 ○３年間で目指す将来像（ビジョン）・目標 事業、取組みの概要 目標 H28 年度 H29 年度 H30 年度 （年度の合計事業費） （年度の合計事業費） （年度の合計事業費） 円 円 （成果） 円 ※各欄の記載スペースは、必要に応じて追加、変更してください。 ※様式に入らない場合等、必要に応じて資料を添付いただいてかまいませんが、すべてＡ４サイズに統一してくださ い。 【様式 4－2】 事業計画書（平成２８年度：大津市が委託する予定の事業） 平成 28 年度に大津市が委託する予定の事業について、具体的に記載してください。 ※下記の事業番号、事業名は、募集要項の２ページ「４ 大津市センターの事業内容」の【大津市が委託を予定 する事業】の番号及び事業名を記載しています。 事業番号 ① 事業名 普及・啓発等にかかる業務 実施体制（スタッフ体制） 事業費（千円） 人 内容： 事業内容 事業番号 ② 事業名 相談・問い合わせ等の対応 実施体制（スタッフ体制） 事業費（千円） 人 内容： 事業内容 事業番号 ③ 事業名 環境情報の発信 実施体制（スタッフ体制） 事業費（千円） 人 内容： 事業内容 事業番号 ④ 事業名 上記以外で、法第 24 条第 2 項各号に掲げる事業として提案できる事業 実施体制（スタッフ体制） 事業費（千円） 人 内容： 事業内容 事業費合計（千円） ※ 行が不足する場合は、行の追加もしくは本様式を複写して記載してください。必要に応じて、資料を添付いた だいてかまいませんが、すべてＡ４サイズに統一してください。 【様 式 5】 確 認 書 平 成２８年 月 日 （宛 先） 大津市長 越 直美 申 請 者 住所 法 人の名 称 代 表 者の役 職・氏 名 印 ○ 大 津 市 地 球 温 暖 化 防 止 活 動 推 進 センターの指 定 を申 請 するにあたり、当 法 人 は下 記 事 項 について 全 て満 たしていることを確 認します。 記 （1） 提 出 書 類に間 違いがないこと。 （2） 宗 教 活 動や政 治 活 動を行うことを目 的とする団 体でないこと。 （3） 特 定の公 職 にある者 （候 補 者 ）又 は政 党を推 薦 、支持 、反 対する活 動 を行 う団 体 でないこと。 （4） 次のアからカまでのいずれの場 合にも該 当 しないこと。 ア 役員 が暴 力 団 員（暴 力 団 員による不 当な行 為 の防 止 等に関する法 律（平 成 3 年 法 律 第 77 号 。以下 「法」という。）第 2 条 第 6 号 に規 定する暴 力 団 員をいう。以 下 同 じ。）であると認 められ るとき。 イ 暴 力団 （法 第 2 条 第 2 号に規 定する暴 力 団をいう。以 下 同じ。）又 は暴 力 団 員が経 営 に実質 的に関 与 していると認められるとき。 ウ 役 員 が自 己 、自 社 若 しくは第三 者 の不正 の利 益を図る目 的 又は第 三 者 に損 害を与 える目 的 をもって、暴力 団 又 は暴 力 団 員を利 用するなどしたと認められるとき。 エ 役 員 が暴 力 団 又は暴 力 団 員に対 して資 金 等を供 給し、又は便 宜を供 与 するなど、直接 的 又 は積 極 的 に、暴 力 団の維 持 又は運 営に協 力 し、又 は関 与 していると認められるとき。 オ 役 員 が暴力 団 又 は暴 力 団 員と社 会 的に非 難されるべき関 係を有していると認 められるとき。 カ 営 業 活 動に係 る必 要 な契 約の締 結に当 たり、その相 手 方 がアからオまでのいずれかに該 当す ることを知 りながら、当 該 相 手 方と契 約を締 結したと認 められるとき。 （5） 指 定 後 、地 球温 暖 化 対 策の推 進に関する法 律 第２４条第 ６項の規 定 に違 反 して罰 金 の刑 に処 せ られ、その執 行を終わった日から起算 して２年を経 過していない者を法 律 第２４条 第 ２項第 ２号 、 第３号 又は第 ６号（同 項 第２号 又は第 ３号に附 帯 する事 業 にかかる部 分に限 る。）の規 定 による事 業に従 事させないこと。 【様式 6】 質 法 人 の 名 問 書 称 （氏名） 担 当 者 連 絡 先 （連絡先） （E-mail） 質問項目 質問内容 ※１ 質問項目には、質問のタイトルのほか、質問する資料名（募集要項、様式、その他）及び該当 ページも記載してください。 ２ 行が不足する場合は、適宜、追加してください。
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