この書類は郵送可能です。（出張所・連絡所でもお預かりします。）
障害福祉課
第１０号様式
身体障害者手帳返還届
年
船 橋 市 長
月
日
あて
住
所
船橋市
ふりがな
氏
名
続
柄
㊞
TEL
年
月
下記の者は
（
）
日
のため、身体障害者手帳を返還いたします。
記
住
所
船橋市
ふりがな
氏
名
手帳番号
県・船橋市 第
号
交 付
年月日
年
月
日
個人番号
(マイナンバー)
種
障 害 名
等級
級
備考：１．不要の文字は抹消すること。
２．氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。