（様式１） 適 合 奈良県知事 荒井 正吾 殿 規 格 承 認 申 請 書 平成 年 月 日 商号または名称 住 所 代表者名 印 入札物件名：マイナンバー利用事務専用プリンタ等の借入れ 次のとおり適合規格について承認申請します。 メーカー名・商品名・型番 名 称 規 格 ・ 数 量 注）１．別紙仕様書で示す構成機器名の順に記載するものとします。 ２．メーカーのカタログ、図面等（商品名・規格等を記載したもの）若しくは、技 術資料等仕様を証明するものを添付してください。 ３．定価ベースでの見積書を作成し、添付してください。なお、運搬・搬入・据え 付け・配線接続・調整費等の諸経費も記載してください。 （様式１-２） 定 価 見 積 書 平成 奈良県知事 荒井 正吾 殿 年 月 日 商号または名称 住 所 代表者名 物件名 ：マイナンバー利用事務専用プリンタ等の借入れ 契約期間：平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 賃貸借料（月額）： 円（税抜き） 消費税等 ： 円 合計 ： 円（税込み） 名 称 型 番 詳細は別紙に記載してください 合計（税抜き） 数量 定価 単価 小計 印 日 月額保守料（定価） 単価 小計 備 考 （様式１-３） 定価見積書 別紙 物件名：マイナンバー利用事務専用プリンタ等の借入れ 名称 型番 マイナンバー利用事務専用プリン タ本体 トナーカートリッジ プリンタ設置・設定作業 保守費用 資産管理・ログ管理サーバ 設計・プロジェクト管理費 構築・設定・運用手順等作成 保守費用 のぞき見防止シート セキュリティワイヤー Ghost マスターディスク作成（初期） マイナンバー利用事務専用端末 設置・設定 次期システムへの移行支援・データ 消去等 機器撤去・改修等 合計 上記以外の項目がある場合は追記してください。 数量 単位 44 式 88 44 式 人日 式 人日 1 260 260 人日 式 式 式 人日 人日 人日 人日 単価 定価 小計 （様式２） 納 入 （ 供 給 ） 証 明 書 平成 年 月 日 奈良県知事 荒井 正吾 殿 商号または名称 住 所 代表者名 印 平成２８年 ９月 ５日付で公告のありました「マイナンバー利用事務専用プリンタ等 の借入れ」に係る入札について、下記のとおり、仕様書に適合した製品を納入期限までに 確実に納入完了することを証明します。 記 名 称 メーカー名・商品名・型番 規 格 ・ 数 量 【入札業者と供給業者が異なる場合は以下の記入・押印が必要です】 上記の通り納入することを確約します。 平成 年 月 日 商号または名称 住 所 代表者名 印 （様式３） 保 守 奈良県知事 荒井 正吾 殿 体 制 整 備 証 明 書 平成 年 月 日 商号または名称 住 所 代表者名 印 「マイナンバー利用事務専用プリンタ等の借入れ」に関する機器について迅速な保守を 行うため、下記のような保守体制を整備していることを証明します。 記 １．保 守 業 者 名 ： ２．保守拠点所在地： ３．保守対応人数： ４．保 守 手 段 ： 【入札業者と保守業者が異なる場合は以下の記入・押印が必要です】 上記保守体制を整備していることを確約します。 平成 年 月 日 商号または名称 住 所 代表者名 印 （様式４） 作 業 実 施 証 明 書 平成 年 月 日 奈良県知事 荒井 正吾 殿 商号または名称 住 所 代 表 者 名 （統括責任者） 印 ［入札参加業者名］が契約者となった場合は、「マイナンバー利用事務専用プリンタ等の 借入れ」に関わる機器及びソフト一式の設置作業及び設定作業等を確実に行うことを証明 します。 また、本業務について迅速な実施を行うため、下記のような体制を整備していることを 証明します。 １．実施業者名： ２．実施拠点所在地： ３．作業体制： 【入札業者と作業実施業者が異なる場合は以下の記入・押印が必要です】 上記作業体制を整備していることを確約します。 平成 年 月 日 商号または名称 住 所 代表者名 印 （様式Ａ） 入 金 札 書 円 但し、マイナンバー利用事務専用プリンタ等の借入れ 入札保証金 免 除 上記のとおり入札します。 平成 年 奈良県知事 入札者 月 荒井 日 正吾 住 所 氏 名 （代理人 殿 印 ） （様式Ｂ） 委 任 状 私は、下記の者を代理人と定め、次の物件に伴う入札及び見積りに関する一切の権限を委任しま す。 記 物 件 名 マイナンバー利用事務専用プリンタ等の借入れ 印 受任者（代理人）氏名 平成 年 奈良県知事 月 日 荒井 正吾 殿 所在地 名 称 印 代表者 （様式Ｃ） 見 金 積 書 円 但し、マイナンバー利用事務専用プリンタ等の借入れ 上記のとおり見積します。 平成 年 奈良県知事 月 荒井 日 正吾 殿 入札者 氏 印 名 （代理人 ） （様式Ｄ） 一 般 競 争 入 年 札 月 辞 退 届 入札年月日： 平成 日 入札物件名： マイナンバー利用事務専用プリンタ等の借入れ 上記物件について、再度入札を辞退します。 平成 年 奈良県知事 月 荒井 入札者 日 正吾 殿 印 氏名 （代理人 ） 「マイナンバー利用事務専用プリンタ等の借入れ」 に係る入札に関する質問票 質問受付期限：平成２８年９月１３日（火） 午後５時 ※質問が複数ある場合、多岐にわたる場合は、適宜質問票を分けて提出してください。 奈良県総務部情報システム課長 殿 下記のとおり標記について、下記のとおり質問いたします。 ご質問日付 貴 社 名 ご担当者名 ご 連 絡 先 入札説明書配布時にお知らせいただいたご連絡先と異なる場合記入してください。 ( ﾒ ｰ ﾙ orFAX) ご 質 問 項 目 ご質問内容の見出しを付けてください。（例：サーバ付属の光学ドライブの仕様について） ご 質 問 内 容 情報システム課で記入します→ 整理番号【 】
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