様式記載例

入札書等記載例
（様式１）
競争入札参加資格確認申請書
年
月
日
奈良県知事荒井正吾様
住
所 ○○市○○町○○
商号又は名称株式会社○○
代
表
入札する法人の代表者印を押印
してください。（県指名登録で
使用している印鑑）
者
名
○○ ○○
印
（登録印を押印してください）
連絡先電話番号
○○○○―○○―○○○○
連絡先ＦＡＸ番号 ○○○○―○○―○○○○
平成２７年３月２０日付けで公告のありました平成２７年度県営住宅施設賠償責任保険業
務に係る競争入札に参加する資格について確認されたく、下記のとおり申請します。
なお、この申請書の内容については、事実と相違ないことを誓約するとともに、契約締結
後において、確認申請書の記載内容に疑義が生じ、参加資格を有していることが確認できな
いと判明した場合には、契約を解除され、違約金の請求を受けても異議を申し立てません。
記
添付書類
１．会社概要に関する書類（パンフレット等会社概要が記載されているもの）
（様式２）
入札書
億
百
千
円
金
円
※１年分の保険料金額を記入してください。
１業務
２
名
平成２７年度県営住宅施設賠償責任保険業務
入札保証金
うち現
免除
金
円
代用証券
円（内訳別紙のとおり）
上記のとおり入札します。
平成
年
月
入札年月日を記入してください。
日
奈良県知事荒井正吾殿
入札者住所
○○市○○町○○
※登録印を押印してください。
※代表者が出席される場合は、
会社等の代表者印（県指名登録で
使用印）を押印してください。
商号又は名称株式会社○○
代表者名
○○ ○○
印
代理人名
△△
印
○○
※代理人が入札する場合は、代理人名を記入
※受任者使用印を押印してください。（代表者印は不要）
（様式３）
委任状
私は、（受任者名）
△△
をする権限を委任します。
○○
を代理人と定め、下記の行為
記
＜受任者使用印＞
業務名
平成２７年度県営住宅施設賠償責任保険業務
上記の入札及び見積りに関する一切の件。
平成
年
月
入札年月日を記入してください。
日
奈良県知事荒井正吾
殿
入札する法人の代表者印を
押印してください。
（県指名登録で使用して
いる印鑑）
委任者住所 ○○市○○町○○
商号又は名称株式会社○○
代表者名 ○○ ○○
印

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