様式第 9 号( 第 15 条第 2 項) 特定助成金交付申請書 年 月 日 独立行政法人国際交流基金 理事長 殿 住 所 申 請 者 代表者氏名 年 月 印又は署名 日付(文書番号)を も っ て内示を 受けた特定助成金につき ､下記の通り 特定 助成対象事業を 実施いた し た いので､独立行政法人国際交流基金特定寄附金取扱規程第 15 条第 1 項に基づき 下記特定助成金の交付を 申請し ま す｡ 記 １ 特定助成金交付申請額 ２ 特定助成対象事業 円 (1) 事業の名称 (2) 事業の実施期間 年 月 日 (3) 事業の目的､計画内容､期待さ れる 効果等 ～ 年 月 日 (4) 事業の 収支予算計画 (単位 収 入 項目 支 金額 項目 ) 出 特定助成金充当額 金額 (積算根拠) 1. 独 立 行 政 法 人 国際交流基金 特定助成金 今回申請額 既交付額 後年度予定額 2.自己資金 3.他団体等 (個 別 に 記入し て 下さ い ｡ ) 4.そ の 他 合 計 合 計 (換算レ ート (注１) 外貨で 記入する 場合は ､ 対円換算レ ート を 記入し て 下さ い ｡ (注２) 同一の 特定助成対象事業で ､既に 特定助成金が 交付さ れて い る 又は 将来特定助成金の 交付申請を 予定し て い る 場合に は､そ の 額を そ れ ぞ れ ｢ 既交付額｣ ｢ 後年度予定額｣ の 欄に 記入し て 下さ い ｡ た だ し ､ 単年度ご と の 事業計画の 場合は ､ 記入不要で す｡ = 円) ３ 特定助成対象事業者 団体名 法人格 財団・ 社団（ ） 設立 代表者 役職名 氏名 事務担当者 役職名 氏名 年 月 住所 電話番号 ４ フ ァ ク シ ミ リ 番号 送金先 銀行名 支店名又は 支店の 住所 口座種別 普通･ 当座 口座番号 口座名義 口座名義人の 連絡先 通貨 以上 (注)本様式は､理事長が特に必要と 認める と き は､適宜修正し て使用でき る も のと する ｡
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