記入例 1 部分を記入 保険証現物確認は全員が対象 保険証の現物確認は、ご本人とご家族の 全員について実施し、確認印を押印して ください。 状況確認は１８歳以上の被扶養者が対象 (平成２８年９月５日時点) ①職業～⑧家族住所について記入してく ださい。 添付書類は裏面の この辺りでホチキス 留めしてください。 4 押印 提出先は所属事業所の健保担当箇所です。中電健保ではありませんのでご注意ください。 住所が違っている場合は、赤二重線で抹消のうえ正しい住所を記入し変 更の手続きをお願いします。 保険証がなかった 印字がかすれていた 等の場合 ●中部電力㈱の方 MINASANパソコンより住所変更〈住民票住所〉手続きをしてください。 ●中部電力㈱以外の会社等の方 中電健保ホームページの「住所変更届」を所属事業所の健保担当箇所へ 提出してください。 平成 ２２ 年 事 業 所 ・ 所 属 ○○株式会社 氏 名 性別 123-54321 ケンポ タロウ △△支店 ××部 ××グループ 店 部 フ リ ガ ナ 扶 養 家 族 氏 名 生 年 月 日 男 昭和35年1月1日 ・現在の職業等に○をつけてください。 ・就学中であればアルバイトをしていても 「学生」としてください。 ・給与収入がある方は、 勤務先等で健康 保険証の交付があるかないかを記入して ください。 ②税法上の被扶養者に該当しま すか？非該当ですか？ いずれかに○をつけてください。 健保 花子 ０５２－１２３－４５６７ ０５２ １２３ ４５６７ ②税法上の 被扶養者 年金 給与 老齢 障害 遺族 該当 000000000 ⑥別居の場合の (１～ ８月）実績 その他 自営業 その他 合 計 (９～１２月）見込 （１～１２月） 本書記入 ⑤ 同居 ・ 別居 ⑦ 備 考 仕送り額（月額） ＊学生は不要 平成2年4月5日 男 平成2年4月5日 26 ケンポ イチロウ 健保 一郎 妻 非該当 ○ 48 35 ○ 同居（本人が単身赴任を含む） 万円 万円 83 ） ２～４月雇用保険受給 ＊受給終了後、扶養認定 1～8月実績と9～12月見込の金額（月 万円 別居（学生・施設入所・その他） 万円 6月～パート収入／月5万円 額ベース）に大きく変動がある場合は理 由を明記してください。 該当 子 万円 同居（本人が単身赴任を含む） 万円 万円 別居（学生・施設入所・その他） 50 万円 同居（本人が単身赴任を含む） 70 万円 120 万円 別居（学生・施設入所・その他） 届出をしていただき、届出済みと明記してください。 9/15書類提出済み 非該当 万円 ① 職業等 A無職 B学生 C給与収入がある方［学生は除く］ D自営業 Eその他（ ） ※上記Cに該当の方の健康保険 aこの家族の勤務先等で保険証の交付なし b保険証の交付あり→扶養家族から外してください ※上記 に該当 方 健康保険 こ 家族 勤務先等で保険証 交付なし b保険証 交付あり 扶養家族から外してくださ ２３歳以上（ 平成5年4月1日以前生まれの方で配偶者・学 歳 上（ 平成5年3月25日 該当 生を除く）は「所得証明書」が必要です。 女 子 平成5年3月25日 非該当 ケンポ ヒカリ ○ 健保 ひかり 23 A無職 B学生 C給与収入がある方［学生は除く］ D自営業 Eその他（ 平成8年6月3日 男 平成8年6月3日 20 健保 大知 ① 職業等 ） 該当 0 万円 非該当 0 万円 子 A無職 B学生 C給与収入がある方［学生は除く］ D自営業 Eその他（ 平成10年5月15日 女 昭和20年7月7日 71 ケンポ キク 健保 キク 該当 母 ） 非該当 ○ A無職 B学生 C給与収入がある方［学生は除く］ D自営業 Eその他（ 47 ○ 万円 93 万円 17 万円 35 万円 0 万円 別居（学生・施設入所・その他） 中電 一美 ① 職業等 平成19年2月9日 女 昭和17年8月9日 74 該当 義母 非該当 万円 保険証確認 →入所証明書の見本をホーム ページでご案内してます。 同居（本人が単身赴任を含む） 万円 配偶者なし 遺族年金あり ） 施設入所中の場合 「入所証明書」 施設入所中の場合、「入所証明書」 ○ ⑥別居の場合は仕送証明が 必要です の本書を添付してください。 同居（本人が単身赴任を含む） 52 万円 別居（学生・施設入所・その他） 万円 別居の場合、仕送証明書（H28.5～8 月分の4ヵ月分)を提出してください。 ＊学生の方は仕送証明書は必要あり ません。 ） 最新の年金の「振込通知書」「改定通知書」 A無職 B学生 C給与収入がある方［学生は除く］ D自営業 Eその他（ ※上記Cに該当の方の健康保険 aこの家族の勤務先等で保険証の交付なし b保険証の交付あり→扶養家族から外してください 「源泉徴収票」のいずれかの写しを添付してください。 ⑨上記扶養家族欄に、母（父）または祖母（祖父）のみ記載されている場合には、その配偶者 父（母）、祖父（祖母）について記入してください。（健在の場合のみ記入） 同居（本人が単身赴任を含む） 父母・祖父母 職業等 62 万円 男・女 中電 一男 77 歳 義父母・他 無職 124 万円 186 万円 別居（学生・施設入所・その他） 同居（本人が単身赴任を含む） 父母・祖父母 職業等 万円 男・女 万円 「その他」収入を明記してください。 万円 別居（学生・施設入所・その他） 義父母・他 歳 ○ ○ 万円 家賃収入 万円 ※この「健康保険扶養家族の状況確認書」のご提出をもって、現在交付中の被保険者証の確認といたします。 扶養「減」の申請をしてください 現在扶養していない方が印字されている場合は、赤二重 線で抹消し、早急に届出をしてください。 健保書類「健康保険 健保書類 健康保険 被扶養者異動届〈扶養しなくなっ たとき〉」に保険証を貼付し、所属事業所の健保担当箇 所へ提出してください。 また、「⑦備考」欄に書類提出日を明記してください。 その扶養家族と同居をしていますか？ 本人が単身赴任の場合は「同居」に○、 別居している場合は「別居」に○と 学生」 施設入所」 その他」のいずれ 「学生」「施設入所」「その他」のいずれ かに○をつけてください。 また、「施設入所」や「その他」の場合 は書類が必要となります。 ・施設入所･･･入所証明書（本書） ・その他･･･仕送証明書（H28.5～8月 分） 学生で別居の場合は住所の記入 は必要はありません。 140 万円 別居（学生・施設入所・その他） ⑤同居していますか？ 別居していますか？ ＊学生の方は仕送証明は必要ありま せん。 同居（本人が単身赴任を含む） ※上記Cに該当の方の健康保険 aこの家族の勤務先等で保険証の交付なし b保険証の交付あり→扶養家族から外してください ※上記Cに該当の方の健康保険 aこの家族の勤務先等で保険証の交付なし b保険証の交付あり 扶養家族から外してください チュウデン カズミ 11 万円 〒606-0000 京都市左京区3-30京都マンション102 〒605-0001 京都市東山区東山2-3東桜マンション303 ※上記Cに該当の方の健康保険 aこの家族の勤務先等で保険証の交付なし b保険証の交付あり→扶養家族から外してください ① 職業等 「②収入の種類」で○をつけた収入の 1～8月の実績、9～12月の見込、合計 金額をそれぞれ記入してください。 また、実績と見込の金額（月額ベー ス）に大きく変動がある場合は「⑦備 考」欄へ理由を記入してください。 退職と退職予定の場合は雇用保険の 有無を記入してください。 有無を記入してくださ 。 例）H28.3.31パート退職、雇用保険の 受給なし 例）H28.4.10まで雇用保険受給（その 後、扶養認定） 例）H28.8.1からアルバイト開始 など 「その他」収入を明記してください。 A無職 B学生 C給与収入がある方［学生は除く］ D自営業 Eその他（ ケンポ ダイチ →各種年金証明書の見本を ホームページで ご案内してます。 0008000810 ④ 年 間 収 入 ③ 収 入 の 種 類 続 柄 ※上記Cに該当の方の健康保険 aこの家族の勤務先等で保険証の交付なし b保険証の交付あり→扶養家族から外してください ・収入があれば該当する項目に○をつけ てください。 ・「年金」欄に○をつけた方は、最新の「振 込通知書」、「改定通知書」、 「源泉徴収 票」のいずれか氏名、年金の種類、金額 がわかる部分の写しを添付してください。 ・「自営業」欄に○をつけた方は、Ｈ２７確 定申告書類一式（青色申告決算書または 定申告書類 式（青色申告決算書または 収支内訳書を含む）の写しを添付してくだ さい。 ・「その他」欄に○をつけた方は「⑦備考」 欄に何による収入か詳細を記入してくださ い。 保険証確認 ※上記Cに該当の方の健康保険 aこの家族の勤務先等で保険証の交付なし b保険証の交付あり→扶養家族から外してください ① 職業等 ③収入はありますか？ 内線・ＰＨＳ ０５０－１２３４－５６７８ ④年間（H28.1～12月）収入を 記入してください ⑧ 家 族 住 所 （ 別 居 の み ） 平成22年4月13日 女 昭和38年8月17日 53 ケンポ ハナコ ① 職業等 中部電力健康保険組合 平成28年9月5日 現在 連 絡 先 電 話 番 号 確認印 住 所 〒461-0005 愛知県名古屋市東区東桜2丁目6－30 ① 職 業 等 ①職業等を記入してください 中電健保ホームページの「保険者証滅失・毀損届」 を所属事業所の健保担当箇所へ提出してください。 保険証を再発行します。 ※滅失の場合は、手数料600円が必要です。 健保 太郎 健保 太郎 認定年月日 性 別 生 年 月 日 年 齢 ご本人とご家族全員について、保 険証の現物を確認してください。 また、記入内容および添付書類を 確認のうえ、必ず押印してくださ い。 健保 添付書類は平成２８年１月１日以降に認定 された場合は不要（平成２８年中の転籍者 の扶養家族を除く） ただし、別居中のご家族に対する仕送証 明や、認定後に生活状況に変化があった 場合は、添付書類を提出してください。 2 添付書類用意 3 保険証確認 ⑨両親のうち一方のみ扶養家族となっている場合の扶養家族でない方 ※記入内容に虚偽の申告が発覚した場合は、扶養資格の取り消し及び、医療費の精算に応じていただきます。 健保使用欄 父母のどちらかお一人が扶養家族である場合（配偶 お一人のみが健保の扶養家族となっている場合は、その配偶者の方（ご健在の場合）についても ※本書面に記載いただいた個人情報については、被保険者および被扶養者（以下「被保険者等」という。）の 者がいない場合）は、その配偶者について「⑦備考」 疾病、負傷もしくは死亡または出産に関して保険給付を行うことおよび健康教育、健康相談、健康診査その他 ⑨欄に記入をしてください。また添付書類も必要となります。 欄にご記入ください。 被保険者等の健康の保持増進に必要な事業の実施に当たって必要となる範囲内で利用します。 「主たる生計維持者」がどなたであるかを確認させていただきます。ご自身の個人情報の開示、訂正、削除、利用、提供の停止等を希望される場合は、当健康保険組合までご連絡 № 999999 父母の他に、養父母、義父母、祖父母も同様に記入 両親 他 養 母 義 母 祖 母も同様 記入 必要があります 両親の他に、養父母、義父母、祖父母も同様に記入の必要があります。 願います。 の必要があります。 ＊記入例では、「一美」と「一男」は夫婦です。一男は「後期高齢者医療保険者証」の発行を受けており、 健保の扶養家族ではありませんが、収入の記入と年金の証明書の提出が必要となります。 例） 配偶者なし、遺族年金あり 例） 配偶者なし、遺族年金なし など →仕送証明書の見本をホーム ページでご案内してます。 ⑧別居の方の住所を ご確認 ください ・住所が違う場合は、赤二重線で抹消し 住所が違う場合は 赤二重線で抹消し 正しい住所を記入してください。 ・学生で別居の場合は記入は必要ありま せん。
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