口座振替
国民健康保険税の年金特徴中止に関する申出書
平成　年　月　日
米原市長　様
申出者 住　所
（世帯主）
氏　名
生年月日
㊞
昭和　年　月　日
電　話 （　）　－
私は、国民健康保険税を口座振替により納付するので、年金からの特別徴収の
中止を申し出ます。
納付書納付
国民健康保険税の年金特徴中止に関する申出書
平成　年　月　日
米原市長　様
申出者 住　所
（世帯主）
氏　名
生年月日
㊞
昭和　年　月　日
電　話 （　）　－
私は、国民健康保険税を口座振替により納付するので、年金からの特別徴収の
中止を申し出ます。
《 添付書類 》
・ 口座振替依頼書・自動払込利用申込書

福祉医療更新案内用封筒広告掲載申込書 年 月 日 米原市長 様 申込者

封筒（更正決定通知書用）広告掲載申込書 年 月 日 米原市長 様 申込者

ファイル名：nogyoushurakuhaisuikanryo サイズ：67.54KB

封筒（納税決定通知書、納付書用）広告掲載申込書 年 月 日 米原市長 様

申出書