様式第6号(第9条関係) 排 水 設 備 工 事 完 了 届 年 米原市長 月 日 様 届出人 住 所 氏 名 印 (電話 ) 次のとおり排水設備工事が完了しましたので、検査願いたく届け出ます。 施 工 場 所 米原市 番地 確 認 番 号 米原市指令下水第 号 確認年月日 年 月 日 完了年月日 年 月 日 施 工 業 者 印 責任技術者 印 ※この欄は、記入しないでください。 合格年月日 年 月 検査員 印 検査員 印 日
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