コミュニティ保険事故報告書 平成 ○○ ○○年 ○○ ○○月 ○○ ○○日 ○○ ○○ ○○ 通 知 者 連絡先：ニューインディア保険会社 日本支社 損害調査部 TEL03-5326-7604 FAX03-5326-7211 団体名・氏名 団体名： ○○ ○○少年 監督 岡垣 ○○少年ベースボールクラブ 少年ベースボールクラブ 役職・氏名： 監督 ベースボールクラブ 監督 岡垣 岡垣 太郎 住所・連絡先 住所： 岡垣町 岡垣町○○１ ０９３－ 岡垣町○○１丁目 ○○１丁目１ 丁目１番１号 連絡先： ０９３－２８２－ ２８２－１２１１ 事故の種類 １ 傷害事故 ２ 損害賠償責任事故（ 対人 ・ 対物 ） 事故日 平成 ○○ ○○年 ○○ ○○月 ○○ ○○日 ／ 午前 ・ 午後 ○○ ○○時 ○○ ○○分頃 ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ※事故日から３ヶ月以上経過して報告書を提出した場合のみご記入ください。 遅延理由 治療 治療が 治療が終了してから 終了してから提出 してから提出するものと 提出するものと思 するものと思っていたため 事故の場所 住所： 岡垣町中央台 岡垣町中央台６ 総合グラウンド 岡垣町中央台６丁目２０４ 丁目２０４番地 ２０４番地２ 番地２ 施設名： 総合 総合グラウンド 事 故 の 内 容 活動名 練習試合 練習試合の 練習試合の際にボールを追 にボールを追いかけていてつまづき、 いかけていてつまづき、転倒した 転倒した際 した際に足を骨折した 骨折した。 した。 事故の状況 届出先 受理番号 警察・消防 担当官 ※有の場合のみご記入ください。 個人負担金（参加していた活動に対して、個人負担の有無をご記入ください） 有 ・ 無 円 負傷者氏名 野間 野間 １０ ）歳 男 ・ 女 野間 太郎 太郎 年齢（ １０ １０ 保護者氏名 野間 野間 一郎 ※未成年の場合 住所・連絡先 住所： 岡垣町 岡垣町○○２ ０９３－ 岡垣町○○２丁目 ○○２丁目２ 丁目２番２号 連絡先： ０９３ ０９３－２８２－ ２８２－○○○○ 傷 害 事 故 損 害 の 内 容 傷病名 右足骨折 治療 通 入 ○／○ ○～○ ○／○ ○ （○ ○日間） ／ ～ ／ （ 日間） 確定 ・ 見込 ○ 院 院 病院名① ○○整形外科 整形外科クリニック クリニック 連絡先： ０９３－ 病院名： ○○ ○○ 整形外科 クリニック ０９３－２８２－ ２８２－△△△△ 病院名② 病院名： 連絡先： ※ケガをされている場合は上記傷害事故欄にもご記入ください。 被害者氏名 損 害 賠 償 責 任 事 故 年齢（ ）歳 男 ・ 女 住所・連絡先 住所： 連絡先： 加害者氏名 年齢（ ）歳 男 ・ 女 住所・連絡先 住所： 連絡先： 被害物件・所在地 損害額 物件名： 所在地： 円 確定 ・ 見込
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