ゲーム参加 承諾書
どんぱち 御中
記入日：　年　月　日
ゲーム参加日：　年　月　日
私、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(保護者) は、BBシューティングゲームの危険性を理解した上で
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(参加者)のゲーム参加を承認し、ゲーム中の怪我やあらゆるトラブ
ルに関して、一切を自己責任で処理することを承諾します。
参加者の年齢：　＿＿＿＿ 歳
保護者との関係：子
参加者の住所： 〒＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
保護者の住所：　□ 同上　←参加者と同じ場合はチェック
〒＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
連絡先 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
インドアシューティングスポーツ
どんぱち
〒289-1107　千葉県八街市八街は43-15
連絡先：080-2253-1008 島田

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