委 託 依 頼 書 一般社団法人愛知県労災指定医協会 会長 彦坂 博 殿 平成 年 月 日 住 所 事業主の 印 ○ 氏 名 貴団体が、労働保険事務組合の許可を受けた際、労働保険事務(印紙保険料を除 く)を委託することを依頼いたします。 事 事 業 業 事 の の 業 名 所 の 称 在 地 概 要 加 入 済 労 働 保 険 労働保険 の 適 用 状 況 労働保険 番 号 労 労 働 者 災 委 託 保 険 労 災 保 険 ・ 雇 用 保 険 予 定 の 働 保 険 雇 用 保 険 数 年間賃金見込額 被 保 険 者 数 年間賃金見込額 人 加 円 入 予 定 の 第 加 入 予 定 者 数 ※ 労 人 ( 一 円 ) 種 特 別 ( 加 ) 入 給 付 基 礎 日 額 人 円 人 円 被保険者数は、雇用保険に加入していない事業については、見込数を記入する。 ( )内は、雇用保険料免除対象となる高年齢労働者にかかるものを内数で記入する。 労災保険・雇用保険の保険給付の請求等、並びに社会保険・厚生年金等の手続き全般の事 務代行について、当協会委嘱社労士と業務委託契約を希望されますか。 【契約希望 有 ・ 無 】
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