Scholarship Application Form 1/6 奨学金支給申請書 Year Month Day 年 月 日 Name 氏名 Ehime univ Faculty 愛媛大学 学部/研究科 P h o t o Major 学科/専攻 Year of Enrollment Year Month Grade 入学 年 月 年 月 年次 StudentID Number Nationality 学生 番 号 国 籍 Date of B i r t h Year Month 生 年 月日 年 月 証明写真 Day Age S e x Male 日 ( 才) 性別 男 Female ・ 女 Address 現住所 〒 Tel 電話番号 E-mail: １. 住居の状況 Accommodation □ 学生宿舎 Dormitory（宿舎名 Name： □ 公営宿舎 Public（宿舎名 Name： □ アパート等の民間宿舎 Private（家賃 Rent □ その他 Other（ ２. 経済状況 Financial situation 受給中の奨学金 Present scholarship (奨学金名 Name: その他の収入 Others (内訳 Breakdown： 家族等からの経済支援 Remittance from close relatives ） ） 円/月額 Month） ） ) 円/月額 \/month ) 〔 〕円/年額÷12 =〔 \/year *授業料・入学料除く 〕円/月額 \/month Not including tuition and admission fees Part-time job / TA / RA income 円/月額 \/month 同居配偶者のアルバイト以外の収入 Income other than from the part-time job of the person(s) you live with 円/月額 \/month アルバイト・TA・RA 収入 預貯金残高 Savings balance 円 \ 在日扶養者の年収 Annual income of supporter in Japan 円 \ ３. 同居者の有無 （ 有 ・ 無 ） People living with you 名 前 続柄 年齢 Name Relation Age 職業（勤務先） Occupation (Place of work) 収入 Income 1/6 ４．学歴・職歴 Academic background / Business career 年 月 Month 学 歴・職 歴 Year Academic background / Business career 上記のとおり相違ありませんので，奨学金受給者として採用願いたく申請します。 I certify that all the above information is true and I request that you accept me as a scholarship candidate. 3/6 留学中の勉学計画 Study plan *勉学の目標・将来の計画等について詳しく書いてください。 Please explain in detail your study goals and future plans. N a m e 氏名 4/6 奨学金志願理由書 Reason for Applying N a m e 氏名 5/6 松山済美会奨学金 / 作文『私の夢』 Matsuyama Saibikai Scholarship / An Essay“My Dream” *松山済美会奨学金の申請者のみ記入すること。 Only Matsuyama-Saibikai scholarship applicants need to write. N a m e 氏名 6/6 受入指導教員推薦書 Letter of recommendation from the student’s supervisor 学部/研究科・学科/専攻 留学生氏名 本人の学業成績・勉学態度等を総合的に判断し，次のように評価します。 （該当評価に○印をお願いします。） 評 価 A （優） B （良） C （可） D （不可） 本人の学業成績・勉学態度等に加え，本人の家庭事情・経済状態等について，特に考慮すべき事情が あれば，それも合わせて記入してください。 所属・職名 指導教員氏名 ＊お手数ですが，封をして学生へお渡し願います。 ＊記入された個人情報は，受給者推薦・選考のために利用され，他の目的には利用されません。 印
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