甲欄 東日本 所 属 平 月 支 給 区 区 総 支 給 金 額 分 分 月 日 成 27 年 分 給 与 所 得 に 対 す る 所 得 税 源 泉 徴 収 簿 （郵便番号 260-0000 職 名 社会保険 料 等 の 控 除 額 円 1 給 住 所 3 料 4 5 ・ 6 7 手 8 9 30 9 当 10 0円 年 に 不 算出税額 人 末 よ 足 調 る 税 整差 過 額徴 円 円 0 2 208,000 28,484 収 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4,050 0 4,050 10 31 202,000 28,454 173,546 0 3,840 0 3,840 11 30 198,000 28,434 169,566 0 3,700 0 3,700 11 12 12 31 270,000 28,794 241,206 0 6,210 0 6,210 12 20 878,000 114,166 763,834 500,000 71,535 428,465 17,800 0 0 17,498 17,800 17,498 害 婦 婦 夫 生 同 居 老 親 等 0 除 扶 同居特 0 養 別障害老 人 扶 養 親 族 親 者であ特 定 扶 養 親 族 0 る その他の扶養親族 等 族 0 区 分金 給 与 ・ 手 当 等① 賞 与 等③ 中 途 ・ 調 整 収 入⑤ 計 ⑦ 給与所得控除後の給与等の金額 ⑨ 給 与 か ら の 控 除 分⑩ 社会保 申 告 に よ る 控 除 分 ⑪ 険料等 控除額 申告による小規模企業 ⑫ 共済等掛金の控除分 生 命 保 険 料 の 控 除 額⑬ 地 震 保 険 料 の 控 除 額⑭ 配 偶 者 特 別 控 除 額⑮ 所 得 控 除 額 の 合 計 額⑰ 与 500,000 71,535 0 115,000 0 0 380,000 額税 ② ④ ⑥ ⑧ ( ( ( 0 差 0 0 0 0 428,465 17,498 0 17,498 0 円) 0 円) 726,701 足 円) 小規模企業共済等掛金の金額 0 不 60,000 旧長期損害保険料支払額 0 過 0 円) ( 個人年金保険料支払額 差引課税給与所得金額（⑨－⑰） ⑱ （1,000円未満切捨て） ⑲ 及 び 算 出 所 得 税 額 1,036,000 引 額 17,800 17,498 94,000 129,298 配偶者の合計所得金額 0 等 計 878,000 500,000 1,400,000 2,778,000 1,763,200 231,701 0 人 他 者 者 0障 害 者 0 （本人を除く） 別 0特 0 0そ の 他 0 扶 同 居 老 親 等 養 老人扶養親族 親 特定扶養親族 族 その他の 扶養 親族 住 宅 借 入 金 等 特 別 控 除 額⑳ 年 調 所 得 税 額 （ ⑲ － ⑳ 、 マ イ ナ ス の 場 合 は 0 ） 21 年 調 年 税 額 （ 21 × 102.1 ％ 、 100 円 未 満 切 捨 て ） 22 甲欄 賞 900004 番 号 年 末 調 整 区 分 する 控 同 居 特 別 老 除 障 害 者 で ある そ の 対 老 人 配 偶 象 そ の 他 の 配 偶 配 偶 者 者 （⑩＋⑪＋⑫＋⑬＋⑭＋⑮＋⑯） 計 整 理 平成2年10月27日 配偶者控除額、扶養控除額、基礎控 除額及び障害者等の控除額の合計額 ⑯ 等 ﾀﾛｳ 佐藤 太郎 引 扶 課 税 区 分 甲欄 特 別 障 害 本そ の 他 の 障 税 額 養 一 般 寡 0円 特 別 寡 控 人寡 0 勤 労 学 0 179,516 氏 名 千葉県千葉市中央区○○○町 1-2-3 社 会 保 険 料 扶養親 控 除 後 の 給 族等の 与 等 の 金 額数 円 ｻﾄｳ ） 額 23 51,800 0 51,800 52,800 76,498
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