【秘】 平成 年 日記入 月 （就学時健康診断） 就学r定者 在籍保育園・幼稚1！1｛いこども園名 氏名 性別 保護者氏名 ノ三Il三月ll 保護者電話番号 住所 4．日ごろの状態 L予防接種 母子健康手帳及び力ω接郁手｜娘を参考にし、ll己入してください。 該’1’1する番号を○で川み、その他病気や異常について記人してくだ （実施∫1三Jj‘ま、 力之糸冬ラt…rζ1｛JI） さいa 予防接郁がすんでいるもの 1 ときどき熱をだす。 ①三種混合（ジフテリア・1’i［1せき・破傷風）実施 tl三Jl 2 ぜん息発作をおこすことがある。 ②BCG k施 年 月③ポリオ 3 ときどき立ちくらみ、めまいをおこす。 実施 年 月 4 少しの運動でもよく息切れ、どうきを訴えることがある、 ④麻しん・風しん 第1朋 実施 年 月 5 けがをすると1∬1がとまりにくい。 ⑤麻しん・風しん 第2期、実施 年 月 ⑥1」本脳炎 実施 年 月⑦Hib 6 乗り物に酔いやすい。 7 じんましんや湿疹ができゃすい。 （主な原因や症状がありましたら記人してください。） 実施 年 月 ⑧肺炎球菌 実施 年 月⑨おたふく 実施 年 月 ⑩水痘 実施 年 月 8 アレルギーがある場合、Eな原因や症状等について 記人してください。 2．今までにかかった病気 （1）ftllll11（食lll∼名やヲlii状） 医師により診断されたことがある場合、該当を○で川み0 内を記入してください。 1 2 3 4 5 心臓病 ある（病名 歳）ない 腎臓病 ある（病名 歳）ない 肝臓病 ある（病名 歳）ない 結 核 ある（病名 歳）ない 12 13 アトピー性皮膚炎 ある（ 歳∼）ない 糖 尿 病 ある（ 歳） ない 川 崎 病 ある（ 歳） ない ぜ ん 息 ある（ 歳） ない てんかん ある（ 歳） ない 麻しん（はしか） ある（ 歳） ない みずぼうそう ある（ 歳） ない おたふくかぜ ある（ 歳） ない 風しん ある（ 歳） ない 14 その他 （1）病名（ 歳） 6 7 8 9 10 11 （2） 薬1‘“ハ1 （薬品名や症状） （3）その他（原囚や症状） 9 運動するのに不白山なところがある。（部位 ） 10 脱臼しやすい。 （部位 ） ll その他病気や異常がありましたら記人してください。 1 耳の聞こえが悪い。 （右・左・両方） 耳鼻咽喉科 2 ‘；帥が出やすい。 3 よくどもることがある。 4 その他、耳・鼻・のどの病気や異常がありましたら （2）病名（ 歳） 記人してください。 3．今までに受けた手術・交通事故・骨折・その他 1 手術を受けたことがある場合、病名・手術部位・年齢を記入 1 恨鏡をかけて いる（近視・遠視・乱視・その他） 眼 科 いない してください。 2 恨の病気や異常がありましたら記人してください。 2 交通‘1淑・骨折・その他でけがをした事がある場合、受傷 部位・年齢を記入．してください。 洞の病気や異常がありましたら記人してください。 歯科 （日ごろの習慣などで心配なこと、また学校に連絡しておきたいことがありましたら記入してください。） 保通 護信 者欄 の 新発田市教育委員会
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