平成２８年度（第２７回）障がい児を囲む親子ふれあい事業 参加申込書 ふ り が な 障 が 名 前 い （本人） の あ 性 別 男 ・ 女 年 齢 歳 学 年 年 る 〒 － 幼 倉敷市 児 ・ TEL 連絡先 児 （※当日の朝など緊急時に連絡が取れる番号） 携帯 童 ・ FAX 生 （就学児童・生徒の 学 校 学 校 徒 場合のみ記入） （車イスの使用について） ・車イスを使用 する ・ しない ・車イスは折り畳み可能 可能 ・ 不可 ・リフトバスのリフトを使用する する ・ しない ・バス内で車イスのまま固定 する ・ しない（席への移乗可能） （児童の障がいの程度） 療育手帳 A ・ B 精神保健福祉手帳 級 身障手帳 級 障がい福祉サービス受給者証 有 ・ 無 ※兄弟児等でもお持ちの方は、ご家族のお名前欄の（ ）内にご記入ください。 参加されるご家族（本人を含む）・合計人数をご記入ください 続 柄 続 柄 続 柄 続 柄 続 柄 続 柄 本人 ふりがな 名 前 同 上 ふりがな 名 前 ふりがな 名 前 歳 年齢 歳 年齢 歳 年齢 歳 （ ） ふりがな 名 前 年齢 （ ） ふりがな 名 前 歳 （ ） ふりがな 名 前 年齢 （ ） （ ） 参加人数 合計 人 （これまでに、この事業に参加されたことはありますか？） 〇で囲んでください ① 今まで参加したことがない ② 今年度中に１８歳になる（なった） （希望集合場所） ・倉 敷 市役所 ・水 島 支 所 ・玉 島 支 所 ・児 島 支 所 ・真 備 支 所 裏面もご記入ください （弁当の注文について） □ 注文する（４００円税込） 人分 □ 注文する（５００円税込） 人分 □ 注文しない ※弁当の写真（例）は申込窓口に置いておりますので申込時にご確認ください。 ※弁当代は、当日受け付けの際に、係の者へお支払いください。 ※弁当代は、お釣りのないようお願いします。 注）お弁当をご持参いただいても結構ですが、ご家族の責任において傷まないようご注意ください。 ・ボランティアを必要としますか？ 必要 ・ 不必要 ・何人必要ですか？ （ 人） ・ボランティアに依頼しておきたいことがありましたらご記入ください。 ※ご希望に添えない場合もあります。 備 考 （何かございましたら、自由にご記入ください。） 補 足 *対象者は倉敷市の居住者で、障がいのある３歳以上１８歳までの幼児・児童・生徒とその家族です。 *抽選を行う場合は、初めての参加者、今年度中に１８歳になる（なった）方を優先します。 *参加費無料ですが、弁当を希望される方は実費を当日受付時にお支払いただきます。 ※お弁当代はお釣りのないようお願いします。 *グループでのバス席の指定はご遠慮ください。 *電話でのお申込みはできません。 職員通信用 （受 付 月 日 ： 受付者… ） ※申込締切：平成２８年９月３０日（金） 必着
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