第２５回 荒川リバーサイドマラソン 荒川リバーサイドマラソン実行委員長 健康申告書 様 （下記の質問にお答えください） １ 現在、かかっている病気がありますか （病名 ２ 心臓病と言われたことがありますか ３ 心電図やレントゲン撮影で異常ありと言われたことがありますか ４ 軽い運動で息切れや心臓が苦しいことがありますか ５ 他に注意する病気がありますか ６ 今日の体調で具合の悪いところはありますか はい・いいえ ） はい・いいえ はい・いいえ はい・いいえ はい・いいえ はい・いいえ ＊上記の質問に「はい」のある方は参加を控えるか、または、かかりつけ医に ご相談してから参加してください 私は、上記のとおり、本日の第２５回荒川リバーサイドマラソンに出場する にあたり、健康上問題がないことを申告します。 また、大会開催中の不慮の事故については、全て自己の責任とし、主催者に は応急処置を除き、一切の責任を求めません。 平成２８年１１月２０日 ＜参加種目＞ （該当欄に☑を記入してください） □ 2km ⇒ □ ふれあい □ 小学低男子 □ 小学低女子 □ 3km ⇒ □ 小学高男子 □ 小学高女子 □ 中学女子 □ 中学男子 □ 5km ⇒ □ 一般男子* □ 一般女子* □ 10km ⇒ □ 一般男子 ⇒ □39 歳以下* □40∼49 歳 □50∼59 歳 □60 歳以上 □ 一般女子 ⇒ □39 歳以下* □40 歳以上 *中学生を除く 15 歳以上 ＜参加者＞ 氏 名 住 所 電話番号 生年月日 — 大正・昭和・平成 — 年 月 日 【注意】参加者が 18 歳未満の場合には、保護者の方が必ず下記にご記入ください 上記のとおり参加承諾いたします 保護者署名 ＊個人情報の取り扱いに関しては、本マラソン大会に関する目的以外に使用いたしません
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