一宮市地域連携 アセスメントシート 下記利用者(家族)の同意に基づき、利用者の身体・生活機能等の情報を送付します。 情報提供先 医療機関名 平成 性別 住所 〒 ふりがな 日 TEL: 女 生年月日 明・大・昭 障害等認定 無 要介護認定 申請中 年 身障( 日(満 月 歳) 精神( 級) 要支援( ) 住居 療育 級) 要介護( アパート マンション 戸建 施設( ) 特定疾患 ( ) ・有効期間 平成 訪問介護 ( 回/週) 訪問看護 ( 回/週) 福祉用具 ( 訪問入浴 ( 回/週) 訪問リハ ( 回/週) 家族構成 通所介護 ( 回/週) 通所リハ ( 回/週) ショート ( 回/月) その他 ( 年 ) 月 日~ 年 月 日 ) 本人 ) 男 か 医療機関 か り 歯科医療機関 つ け 調剤薬局 経済状況 月 男 利用者氏名 介護サービス 利用状況 年 女 キーパーソン 死亡 ) 連 氏名: 絡 生活保護 先 氏名: 年金( 他収入( ) 続柄( ) TEL: 続柄( ) TEL: 既往歴など 感染症 アレルギー 無 有 麻痺 無 左上肢 筋力の低下 無 有 褥瘡 無 有 皮膚疾患 無 有 視力・聴力 視力( 意思の伝達 可 問題行動 無 睡眠障害 無 起居動作 寝たきり 起上り( 移動 食 摂取方法 事 食形態 摂 取 食動作 口 口腔ケア 腔 義歯使用 右上肢 左下肢 無 右下肢 支障なし 有 その他 支障なし 支障あり) 聴力( 支障あり) 一部可 不可 記憶障害 昼夜逆転 暴言暴力 抑うつ・不安 幻覚妄想 介護抵抗 不潔行為 徘徊 大声 有 自立 補助具( 介助) 立上り( 自立 介助 杖 歩行器 経口 経管 普通 刻み 嚥下食 ミキサー 自立 見守り 一部介助 全介助 自立 見守り 一部介助 全介助 良 不良 不使用 義歯不要 排 排尿介助 泄 排便介助 自立 見守り 一部介助 全介助 自立 見守り 一部介助 全介助 衣服の着脱 自立 見守り 一部介助 全介助 服薬管理 自立 見守り 一部介助 全介助 自立 介助) 車椅子) 特 記 事 項 記入者 所属 TEL 担当者 FAX 職種 一宮市在宅医療・介護連携推進協議会 【ver.1】 2015/5/28
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