一宮市地域連携 アセスメントシート 下記利用者(家族)の同意に基づき、利用者の身体・生活機能等の情報を送付します。 情報提供先 医療機関名 平成 性別 住所 〒 ふりがな 日 TEL： 女 生年月日 明・大・昭 障害等認定 無 要介護認定 申請中 年 身障（ 日（満 月 歳） 精神（ 級） 要支援（ ） 住居 療育 級） 要介護（ ｱﾊﾟｰﾄ ﾏﾝｼｮﾝ 戸建 施設（ ） 特定疾患 （ ） ・有効期間 平成 訪問介護 （ 回/週） 訪問看護 （ 回/週） 福祉用具 （ 訪問入浴 （ 回/週） 訪問リハ （ 回/週） 家族構成 通所介護 （ 回/週） 通所リハ （ 回/週） ショート （ 回/月） その他 （ 年 ） 月 日～ 年 月 日 ） 本人 ） 男 か 医療機関 か り 歯科医療機関 つ け 調剤薬局 経済状況 月 男 利用者氏名 介護サービス 利用状況 年 女 ｷｰﾊﾟｰｿﾝ 死亡 ） 連 氏名： 絡 生活保護 先 氏名： 年金（ 他収入（ ） 続柄（ ） TEL： 続柄（ ） TEL： 既往歴など 感染症 アレルギー 無 有 麻痺 無 左上肢 筋力の低下 無 有 褥瘡 無 有 皮膚疾患 無 有 視力・聴力 視力（ 意思の伝達 可 問題行動 無 睡眠障害 無 起居動作 寝たきり 起上り（ 移動 食 摂取方法 事 食形態 摂 取 食動作 口 口腔ケア 腔 義歯使用 右上肢 左下肢 無 右下肢 支障なし 有 その他 支障なし 支障あり） 聴力（ 支障あり） 一部可 不可 記憶障害 昼夜逆転 暴言暴力 抑うつ・不安 幻覚妄想 介護抵抗 不潔行為 徘徊 大声 有 自立 補助具（ 介助） 立上り（ 自立 介助 杖 歩行器 経口 経管 普通 刻み 嚥下食 ミキサー 自立 見守り 一部介助 全介助 自立 見守り 一部介助 全介助 良 不良 不使用 義歯不要 排 排尿介助 泄 排便介助 自立 見守り 一部介助 全介助 自立 見守り 一部介助 全介助 衣服の着脱 自立 見守り 一部介助 全介助 服薬管理 自立 見守り 一部介助 全介助 自立 介助） 車椅子） 特 記 事 項 記入者 所属 TEL 担当者 FAX 職種 一宮市在宅医療・介護連携推進協議会 【ver.1】 2015/5/28
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