Ｉ Ｄ 受付日 ※ ※ 申 述 修習資金ＩＤを付与されている者は，「ＩＤ」欄に修習資金ＩＤを記載すること 「受付日」欄は，最高裁判所において記載するので，何も記載しないこと 書（配偶者以外の扶養親族等） 平成 年 申請者氏名 月 日 印 私は下欄の扶養親族を有しています。 氏名 続柄 生年月日 （添付書類） 扶養親族等の身分証明書の写し（健康保険証，運転免許証，母子手帳等）を添付してく ださい。 また，扶養親族等のうち，父母，祖父母，孫，弟妹，重度心身障害者については，収入 に関する証明書（非課税証明書，年金振込通知書，退職証明書，離職票等）を添付してく ださい。 【記載例】 訂正する場合は，二重線で該当箇所を Ｉ 抹消し，必ず押印してください。 Ｄ 受付日 ※ ※ 申 述 修習資金ＩＤを付与されている者は，「ＩＤ」欄に修習資金ＩＤを記載すること 「受付日」欄は，最高裁判所において記載するので，何も記載しないこと 書（配偶者以外の扶養親族等） 平成○○年○○月○○日 申請者氏名 司 法 一 司 郎 法 私は下欄の扶養親族を有しています。 氏名 司 法 太 郎 続柄 生年月日 父 昭和○年○月○日 （添付書類） 扶養親族等の身分証明書の写し（健康保険証，運転免許証，母子手帳等）を添付してく ださい。 また，扶養親族等のうち，父母，祖父母，孫，弟妹，重度心身障害者については，収入に 関する証明書（非課税証明書，年金振込通知書，退職証明書，離職票等）を添付してくだ さい。
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