記入例 様式１（り災証明申請書） り 災 証 明 申 請 書 武蔵村山市長 殿 平成○○年○○月○○日 （一般世帯・事務所用） 一 般 世 住 所 氏 名 業 本町１－１－１ 帯 所 在 地 事 武蔵村山市 村山 太郎 印 武蔵村山市 丁目 番地 所 事業所名 連 絡 先 ※こちらに記入いただいた連絡先に、証明書が発行された際にご （ 電 話 番 号 ） 連絡を差し上げます。 申 請 理 由 例：○月○日の大雪で、雨トヨ・カーポートが破損した。 （被害状況等） 証 明 書 の 用 途 例：○○保険の申請に使用 必 備 要 枚 数 枚 考 （日本工業規格Ａ列４番） 罹災証明書の発行につきましては下記の書類等が必要になります。 （１）罹災証明申請書（印鑑が必要） （２）写真（被害状況がわかるもの） （３）見積書（業者等の証明） ※見積書が用意できない場合、防災安全課までご相談ください。
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