Ｎo．＿＿＿＿＿＿＿ （２－１） 大阪アグリアカデミア入学願書（表） フリガナ 氏名 年 記⼊⽇︓ 下記の通り、「大阪アグリアカデミア」第1期に出願いたします。 月 印 写真を貼付 法人名・屋号 タテ 4cm ヨコ 3cm 年 生年月⽇ ⻄暦 月 ⽇生まれ 性別 携帯番号 現住所 ⽇ （ ）歳 男・⼥ 〒 － メールアドレス ＠ (PC・スマホ・携帯) アグリアカデミアを知ったきっかけ □ スタートアップコース（受講料︓6,000円） 受講希望 要件 □ 就農年数が7年目以内である □ ⻘年就農給付⾦（開始型）を受給した（もしくは受給している） □ リーダー養成コース（受講料︓36,000円） 要件 □ 年間販売額500万円以上の経営体の代表者あるいは後継者である 主たる営農地（市町村）︓ 作目・作型 経営⾯積︓ 作付⾯積 施設 （例）⽔なす 約 生産量（出荷時期） 20 a 現在の 営農状況、 主な栽培品 目等 年間販売⾦額 □ 農業を営む法人の従業員である ha 年間販売額 1,000 万円 20t（4月〜7月） a 万円 a 万円 a 万円 a 万円 a 万円 a 万円 a 万円 a 万円 万円 年間農業所得 約 ＜事務局使⽤欄＞ ②合否 ／ ③⼊⾦ ／ JA 万円 ご記⼊いただいた個人情報は、受講に関する書類送付や電話・メールでの連絡、⼊学後の学生管理およびアフターフォローの目的にのみ使⽤し、 大阪府・JAグループ大阪・株式会社マイファームの三者内で厳重に管理いたします。 ご本人の承諾なしに第三者に提供することは致しません。 ①受付 ／ 主な出荷先 ④担当︓ Ｎo．＿＿＿＿＿＿＿ （２－２） 大阪アグリアカデミア入学願書（裏） ⾯接⽇︓ この⾯については、分かるところのみ事前にご記⼊ください。 ⾯接会場にて記⼊方法の説明をいたしますので、その場でご記⼊いただけます。 年 月 ⽇ (1)自らの農業経営の目標及び展望 5年後に目指す 農業経営像 万円 目標販売⾦額 実現のために 必要なこと (2) 自己経営分析（課題と対策） ⾃らの農業経営における課題及びその対策について記⼊してください。記⼊内容については、コンサルティングの資料となりますの で、できるだけ具体的に記⼊してください。 課題として捉えていること 対策として今後取り組みたいこと 生産⾯ 出荷・販売⾯ 財務・労務 管理⾯ その他 (3) 「大阪アグリアカデミア」受講終了後、2017年春に自らがどうありたいか 修了後の セルフイメージ 大阪府ではアグリアカデミアとは別に、農業者の経営強化を支援するために農業経営コンサルタントを派遣する「経営強 化コンサルプロジェクト事業」を実施します。当事業の対象農業者については、申込のあった農業者の中から⾯談により 決定し、予算の範囲内で３年間農業経営コンサルタントの指導を受けることができます。 ※年間の派遣回数︓最大６回 対象農業者︓20名 農業者の負担は原則無料 ◎アグリアカデミアの受講とあわせて、農業経営コンサルタントの派遣を希望しますか □ コンサルタントの派遣を希望する 事務局記⼊欄 ① ／5 ② □ 希望しない ／10 ③ ／5 計
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