防災 罹 災 証 明 書 交 付 申 請 平成 書 年 月 日 （宛先）富士見市長 申請人 住 所 電話番号 氏 名 印 ○ 罹災者との関係（ ） 下記について、証明書の交付を申請します。 記 どなたの証明 住 所 が必要ですか 氏 名 罹災者と罹災 建 物 収容物 物件の関係 所有者・管理者・占有者・その他（ ） その他 証 明 内 容 （市が現場確認していない場合は証明書類を添付すること） 提 出 先 ＊ 処理欄 受 平成 第 備考 付 年 月 日 交付通数 通 号 １．＊欄は記入しないこと。 ２．申請人が代理人の場合は委任状を提出すること。
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