様式第1号(第7条関係) 妊婦健康診査実施報告書兼補助金申請書 年 月 日 (宛先)富士見市長 住所 申請者 氏名 印 電話 下記のとおり妊婦健康診査に係る補助金の交付を受けたいので、富士見市妊婦健康診査実施 要綱第７条の規定により申請します。 記 １ 補助金申請額 円 ２ 実施報告書 受 診 者 住 所 富士見市 電 話 氏 名 ( 生 年 月 日 S・H 健 診 回 数 実 施 日 年 ) 月 医療機関又は助産所名 日 (満 受診券等 使用有無 回目 年 月 日 有・無 回目 年 月 日 有・無 回目 年 月 日 有・無 回目 年 月 日 有・無 回目 年 月 日 有・無 回目 年 月 日 有・無 回目 年 月 日 有・無 回目 年 月 日 有・無 回目 年 月 日 有・無 回目 年 月 日 有・無 回目 年 月 日 有・無 回目 年 月 日 有・無 回目 年 月 日 有・無 回目 年 月 日 有・無 ３ 添付書類 （１） 母子健康手帳等受診の状況が分かる書類 （２） 医療機関又は助産所で発行された領収書 （３） 使用していない受診票及び助成券 歳) 備 考
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