様式第二十五号の十一（第十九条の七、第二十条、第二十一条の二関係） （用紙Ａ４） ２ ０ ０ ０ １ 経 営 規 模 等 評 価 申 請 書 経営規模等評価再審査申立書 総 合 評 定 値 請 求 書 不要な箇所は消す 平成 ２８ 年 ９ 月 ８ 日 建設業法第27条の26第２項の規定により、経営規模等評価の申請をします。 建設業法第27条の28の規定により、経営規模等評価の再審査の申立をします。 建設業法第27条の29第１項の規定により、総合評定値の請求をします。 申請者以外の者が申請書や財務諸表を作成した場合は、申請書の 上部に併記し、会社名・氏名・作成者の実印を押印すること。また、 作成権限に係る委任状の写しを添付する 〒９００−８５７０ 沖縄県那覇市泉崎１−２−２ 会社 （株）県 庁 組 代表取締役 県 庁 太 郎 印 実印 申請者 この申請書及び添付書類の記載事項は、事実に相違ありません。 地方整備局長 北海道開発局長 沖縄県知事 翁 長 雄 志 殿 請求年月日 項番 行政庁側記入欄 3 申 請 年 月 日 ０ １ 5 平成 9 年 月 日 平成 請 可 時 番 の 号 ０ ２ 年 月 日 国土交通大臣 般 許可 （ − 2 3 ） 第 0 沖縄県知事 特 9 9 20 0 1−0 0 0 3 5 3 許可年月日 5 大臣 コード 4 7 知事 整理番号 15 旧結果通知書の「行政庁側記入欄」に 記載された整理番号を記入する 3 申 許 土木事務所コード 10 10 9 9 11 9号 平成 2 15 4 年 0 1 月 1 0 日 許可年月日 3 5 前 回 の 申 請 時 の 許 可 番 号 ０ ３ 大臣 コード 知事 3 5 審 日 ０ ４ 平成 2 8 年 0 申 請 等 の 区 分 ０ ５ 4 査 基 準 国土交通大臣 般 許可 （ − 知事 特 3 月 3 10 ）第 11 号 平成 15 申請時点で有効な許可年月日が 年 月 日 複数ある場合最も古いものを記入 旧結果通知書に記載された審査 基準日を記入 1 日 3 再審査の申立及び総合評定値 の請求は「４」を記入 3 処 理 の 区 分 ０ ６ 5 0 0 3 資 本 金 額 又 は 出 資 総 額 ０ ７ 商 号 又 は 名 称 の フ リ ガ ナ ０ ８ 5 , , 3 ン 庁 23 ケ 代 個 は 名 １ １ 県 主 た る 営 業 所 の所 在地 市 区 町 村 コ ー ド １ ２ 主 た る 営 業 所 の所 在地 １ ３ 者 の 又 氏 7 １ ４ グ （ 株 チ 10 15 20 30 35 40 10 15 20 30 35 40 15 20 10 15 20 30 35 40 ） 10 ョ ウ 太 郎 − 2 1.法人 ） 2.個人 ミ タ ロ ウ 10 2 9 0 1 5 泉 崎 1 − 2 25 3 号 ウ 法人又は個人の別 1 （ 5 4 23 番 ョ 5 3 便 組 庁 3 郵 チ 5 ン 3 表 人 0 （千円） 25 3 １ ０ 13 0 5 県 代 表 者 又 は 個 人の 氏名 の フ リ ガ ナ , 0 25 3 ０ ９ 0 5 ケ 23 商 号 又 は 名 称 10 5 5 0 10 0−8 5 7 0 電 話 番 号 0 15 9 8 − 8 6 20 6 − 2 3 8 4 土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 ほ しゆ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解 3 許可を受けている 建 設 業 １ ５ 2 経営規模等評価等 対 象 建 設 業 １ ６ 9 5 2 3 10 1 5 9 1 15 10 1 20 1 30 1 15 9 25 20 25 （ 30 1.一般） 2.特定 前回申請と同様 の記入とする 審査対象 項 番 3 自 己 資 本 額 １ ７ 5 10 , , 1 2 3 , 4 13 0 0 （千円） 2 ( 1.基準決算 ) 2.２期平均 1 1 1 0 0 0 (千円) 基準決算 ’ ’ ’ ’ 直 前 の 審査基準日 3 利 益 額 （ ２ 期 平 均 ） １ ８ 5 , , 9 , 7 2 6 （千円） 員 査 対 象 事 ’ 減価償却 実 施 額 １ ９ 登 録 経 営 状 況 分 析 機 関 番 号 ２ ０ 度 審査対象事業年度の前審査対象事業年度 ’ 3 9 9 8 3 (千円) ’ ’ 減価償却 ’ ’ ’ 2 3 2 0 (千円) ’ ’ ’ 5 , 3 0 年 1 5 5 0 (千円) 実 施 額 ’ 数 業 5 5 6 0 0 (千円) 営 業 利 益 ’ 3 職 ’ 利益額（利払前税引前償却前利益） = 営業利益+減価償却実施額 営業利益 前回申請と同様 の記入とする。 なお、別紙二「技 術職員名簿」に追 加がある場合に は、「技術職員 数」との整合をと 術 1 3 5 8 0 0 (千円) 10 4 審 技 ’ 2 0 （人） 経営状況分析を受けた機関の名称 5 0 0 1 0 0 ○○○登録経営状況分析センター 工事種類別完成工事高、工事種類別元請完成工事高については別紙一による。 技術職員名簿については別紙二による。 その他の審査項目（社会性等）については別紙三による。 旧結果通知書の「行政庁側記入欄」 に記載された整理番号を記入する 経営規模等評価の再審査の申立を行う者については、次に記入すること。 審 査 結 果 の 通 知 番 号 旧結果通知書の通知年月日を記入する 審 査 結 果 の 通 知 の 年 月 日 第 ０１−００３３３３ 号 平成 ２８ 年 ７ 月 ２９ 日 再 審 査 を 求 め る 事 項 再 審 査 を 求 め る 理 由 制度改正のため 平成２８年８月１日施行の改正に係る事項 連絡先 所属等 この申請書又は添付書類を作成した者、その他この申請の内容に係る質問に応答できる者の氏名、電話番号等を記入すること 営業第１課 氏名 沖縄 二郎 電話番号 ０９８−８６６−２３８４
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