Gesundheitsund Fürsorgedirektion des Kantons Bern Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton de Berne Kantonsarztamt Office du médecin cantonal Rathausgasse 1 3011 Bern Telefon +41 31 633 79 58/34 Telefax +41 31 633 78 60 www.gef.be.ch [email protected] Kantonsarztamt Abteilung Bewilligungen Rathausgasse 1 3011 Bern Substitutionsgestützte Behandlungen Anmeldung für den Zugang auf die Onlineplattform „Substitution Online“ Als Person, die für die Abgabe von Arzneimittel in der nachfolgend aufgeführten Einrichtung verantwortlich ist, wünsche ich die Zustellung eines Benutzernamens und Passworts auf folgende E-Mail-Adresse:………………………………………………………………………………………….. zur Nutzung der webbasierten Plattform „Substitution Online“. Mit dem passiven Konsultations-Zugang erhalte ich die erforderlichen Informationen (Medikation, Dossierung, Abgabe- oder Verabreichungsstelle) des Kantonsarztamtes zu jenen Patientinnen und Patienten, denen ich auf ärztliche Verschreibung im Rahmen einer SBG Arzneimittel abgebe. Name der Einrichtung…………………………………………………………………………………... Funktion:………………………………………………………………………………………………….. Name:…………………………………….………........ Vorname:…………………………………….. Adresse:…………………………………………………………………………………………………. Telefon:…………………………………………………Fax:…………………………………………… Ort und Datum:………………………………………... Stempel und Unterschrift: Das ausgefüllte und unterzeichnete Antragsformular ist zur Eröffnung eines Benutzerkontos per E-Mail [email protected] an das Kantonsarztamt einzureichen. Die Angaben dienen der Prüfung der Identität der für die in der Abgabestelle verantwortlichen Person.
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