Patienten-Bericht Blatt 1 Absender oder Praxisstempel Anschrift Praxis Heuer Dercken Einweisung / Überweisung zur: � Diesem Bericht sind beigelegt: 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Einweisungsschein für die Klinik Röntgen-Thorax Oberbauchsonogramm Doppler-Sonogramm der Gefäße i. v. Galle MDP Colonkontrasteinlauf EKG-Befunde Andere Befunde z. B. 1.10 Befundberichte welche 2. 3. ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Ruhe Belastung CT NMR 24-h-EKG/-ABDM Szintigramm Echokardiogramm ja von wo/wann Zur Anamnese Herzerkrankungen (Infarkt, KHK, Rhythmusstörungen Lungenleiden (Asthma, Infarkt, Embolie) Magen-, Duodenalulcus Erkrankungen der Gallenblase (Steine, Enzündungen) Leberkrankungen (Hepatitis, Ikterus, Zirrhose) Pankreatitis Darmerkrankungen (Entzündung, Polypen, Tumore) Gefäßerkrankungen (AVK, Varikosis, Apoplex) Diabetes Hypertonus Schilddrüsenerkrankungen Nierenerkrankungen Operationen Darm Sonstige: Galle Magen Gefäße ICD-Schlüssel ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ Herz Patienten-Bericht 4. Frühere invasive Therapie Gastro-Duodenoskopie Coloskopie, Rectoscopie ERCP bzw. PT PTCA Blatt 2 wann __________ wann __________ wann __________ wann __________ wo ______________ wo ______________ wo ______________ wo ______________ 5. Besonderheiten Allergien (z. B. Röntgenkontrastmittel) __________________________________ Nikotin Alkohol Adipositas 6. Laborwerte pathologisch 7. Derzeitige medikamentöse Therapie seit _________ seit _________ seit _________ seit _________ seit _________ seit _________ 8. Hausarzt Telefon 9. Fax Unterlagen zurück an: 10. Bemerkungen Praxis Heuer Dercken Arztunterschrift Datum Dosis __________________ Dosis __________________ Dosis __________________ Dosis __________________ Dosis __________________ Dosis __________________
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