kasse schweigt - therapie bewilligt - Stiftung Deutsche Schlaganfall

KASSE SCHWEIGT - THERAPIE BEWILLIGT
Ihr gutes Recht
Krankenkassen sollen zeitnah über beantragte Heil- und
Hilfsmittel entscheiden. Tun sie das nicht, gelten sie als
bewilligt. So jedenfalls entschied jetzt das Bundesozialgericht.
Gesetzlich Krankenversicherte haben nach dem fünften
Sozialgesetzbuch (SGB V) Anspruch, von ihren
Krankenkassen mit im Einzelfall erforderlichen Heil- und
Hilfsmitteln versorgt zu werden. Beispiele für Heilmittel sind
Physio- und Ergotherapie, Logopädie, für Hilfsmittel Prothesen,
Orthesen, Rollstühle, Hörgeräte.
Seit Ende 2013 (Patientenrechtegesetz) regelt § 13 Abs. 3 a SGB V, dass die gesetzlichen
Krankenkassen über Anträge auf solche Leistungen schnell und zeitnah, nämlich binnen drei Wochen,
bei Beteiligung des medizinischen Dienstes binnen fünf Wochen, entscheiden müssen, da die
beantragten Leistungen ansonsten als genehmigt gelten.
Einen solchen Fall entschied das Bundessozialgericht (BSG) im März erstmals zugunsten der
Patientenschaft. Das Urteil ist als klarer Auftrag an die gesetzlichen Krankenkassen zu verstehen, das
Genehmigungsverfahren zu beschleunigen. Der Kläger hatte im entschiedenen Fall
psychotherapeutische Leistungen nach Leistungskatalog beantragt. Er erhielt knapp sechs Wochen
nach Antragseingang den ablehnenden Bescheid seiner Krankenkasse.
In dem Bescheid berief sich die Kasse auf ein zwischenzeitlich eingeholtes Gutachten. Der Kläger war
aber zuvor über die Einholung des Gutachtens nicht von der Kasse informiert worden. Zwischenzeitlich
bezahlte der Kläger selbst die Leistungen und beanspruchte jetzt Kostenerstattung. Die Vorinstanzen
entschieden schon zugunsten des Klägers und das BSG als höchste Instanz wies die Revision der
Krankenkasse zurück.
Das BSG entschied endgültig, dass die Krankenkasse die Kosten erstatten muss. Der Kläger durfte die
Therapie, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der Krankenkasse lag, aufgrund der
Einschätzung seiner Therapeutin für erforderlich halten. Das bedeutet: §13a SGB V gibt dem
Versicherten Anspruch auf Entscheidung binnen der genannten Fristen. Der Versicherte muss seine
Rechte wahrnehmen, um sie durchzusetzen.
Wenn die Kasse die gesetzliche Möglichkeit erhält, Verzögerungen einer Leistungsentscheidung zu
begründen, muss Sie davon in jedem Fall rechtzeitig Gebrauch machen, die Verzögerungsgründe
mitteilen und binnen der Fristen entscheiden. Gründe dürfen dabei nicht auf Überlastung,
Personalmangel während Urlaubszeiten oder mangelnder Organisation beruhen. Denn es ist Aufgabe
der Krankenkasse für die gesetzeskonforme Organisation selbst zu sorgen.
(BSG Urteil vom 08.03.2016, AZ. B 1 KR 25/15)
Autor: Rechtsanwältin Gabriele Reckord, Gütersloh
Letzte Aktualisierung: 23. August 2016
Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe
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