Antrag im Rahmen des Operationellen Programms „Innovation und Energiewende“ Teil EFRE in Baden-Württemberg 2014-2020 An die Kundennummer bei der L-Bank (sofern vorhanden): L-Bank Bereich Finanzhilfen 76113 Karlsruhe Spezifisches Ziel: Technische Hilfe Maßnahme: Technische Hilfe Förderinstrument: Studien und Evaluation 1. Allgemeine Angaben Antragsteller Name Wettbewerbsregion vertreten durch Leadpartner Name Straße, Hausnummer PLZ, Ort Ansprechpartner Name Telefon Stand: 15.01.2014 Telefax E-Mail Seite 1 von 4 Rechtsform Personengemeinschaft Juristische Person Bitte Rechtsform angeben (z.B. GmbH, OHG) öffentlich privat Vorsteuerabzug Für die Einrichtung / das Unternehmen im Allgemeinen bzw. das Vorhaben besteht Berechtigung zum Vorsteuerabzug gem. §15 des Umsatzsteuergesetzes. ja nein Bankverbindung Kontoinhaber Bank Bankleitzahl Kontonummer IBAN-Nummer Seite 2 von 4 2. Angaben zum Projekt Kurzname des regionalen Entwicklungskonzepts (max. 20 Zeichen) Ort der Durchführung des Projektes (Sitz des Antragstellers) Straße, Hausnummer PLZ, Ort Beschreibung des Projekts Weiterentwicklung des in der RegioWIN, Wettbewerbsphase I prämierten Regionalen Strategiekonzepts zu einem Regionalen Entwicklungskonzept für die Wettbewerbsregion . Das regionale Strategiekonzept wurde durch die Jury prämiert. Eine beglaubigte Kopie des Konzeptes sowie eine Kopie der Prämierungsurkunde liegt den Antragsunterlagen bei. Zur Weiterentwicklung des o.g. regionalen Strategiekonzepts in ein regionales Entwicklungskonzept beantrage/n ich/wir eine Festbetragsförderung in Höhe von 50.000,00 EUR. Seite 3 von 4 3. Erklärungen 3.1 Vollständigkeit der Angaben Ich/wir bestätige/n, dass die vorstehenden und in den Anlagen zu diesem Antrag gemachten Angaben richtig und vollständig sind. Mir/uns ist bekannt, dass falsche Angaben die Rückforderung des bewilligten Zuschusses zur Folge haben können. Änderungen und Abweichungen vom Antrag sind der L-Bank unverzüglich mitzuteilen. 3.2 Beantragung anderer Fördermittel Ich/wir bestätige/n, dass für dieses Vorhaben keine Fördermittel aus einem anderen Europäischen Programm / Fonds oder einem anderen Programm des Landes Baden-Württemberg oder von einer anderen juristischen Person des öffentlichen Rechts beantragt wurden, werden oder bewilligt sind. 3.3 Finanzierung Ich/wir bestätige/n, dass die Finanzierung der Gesamtaufwendungen sichergestellt ist. 3.4 Subventionsrelevanz in Bezug auf § 264 Strafgesetzbuch Mir/uns ist bekannt, dass die vorstehenden Angaben und hierzu beigefügte Anlagen für die Bewilligung und Gewährung, Rückforderung, Weitergewährung oder das Bestehen der Finanzhilfe subventionserheblich im Sinne von § 264 Strafgesetzbuch sind. Mir ist die Strafbarkeit eines Subventionsbetrugs nach § 264 Strafgesetzbuch bekannt. 3.5 Datenverarbeitung Ich/wir willige/n ein, dass die in Zusammenhang mit der beantragten Zuwendung stehenden Daten auf Datenträger gespeichert werden und zum Zweck der Wahrnehmung der finanziellen Interessen der Gemeinschaft und des Landes an Rechnungsprüfungs- und Überwachungsbehörden der EU, des Bundes und des Landes sowie zum Zweck der Evaluierung des Programms an die zuständige Einrichtung weitergegeben werden. 3.6 Veröffentlichung im Verzeichnis der Begünstigten Ich/wir willige(n) ein, dass identifizierende Angaben über mich, das Vorhaben sowie über die erhaltenen öffentlichen Beiträge veröffentlicht werden. 4. Anlagen Beglaubigte Kopie des regionalen Strategiekonzepts Kopie der Prämierungsurkunde Identitätsnachweis (Auszug aus dem jeweiligen Register) (Ort und Datum) Unterschrift / Stempel (Antragsteller) Seite 4 von 4
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