Kreditkarten-Genehmigungsformular

Formular zur Kreditkarten Genehmigung
Bitte senden Sie dieses Formular ausgefüllt zusammen mit Kopien folgender Dokumente an
[email protected]
1) Kopie Ihres gültigen Passes oder Führerschein (Lichtbild)
2) Kopie eines gültigen Passes oder Führerschein (Lichtbild) des Kreditkarteninhabers
3) Kopie der Vorder- und Rückseite der Kreditkarte(n) mit der Sie einzahlen
4) Kopie einer Nebenkostenrechnung, die Ihre Adresse bestätigt (nicht älter als 2 Monate)
Wichtig!!! Die Dokumente müssen in hoher Auflösung (300dpi) gescannt sein.
User-Name oder Kundennummer
Datum:
Kontoinhaber, Name:
Kontakt Nummer 1:
Kontoinhaber, Straße und Hausnummer, Postleitzahl, Stadt, Land:
Kontakt Nummer 2:
Mit geleisteter Unterschrift bestätigen ich, dass folgende Kreditkarte(n) für die Einzahlung in meinem Kundenkonto bei Golden Euro freigegeben sind.
Ich bestätige, dass ich autorisiert bin diese Karte(n) zu benutzen. Ich verstehe, dass alle Transaktionsgebühren in Verbindung mit meinem Golden
Euro Konto von mir zu tragen sind, ohne Rücksicht darauf, wann und von wem die Transaktion genehmigt wurde. Ich bestätige, dass Ihr Unternehmen
bei der Bearbeitung von Zahlungen meiner genehmigten Karte(n) vollkommen haftungsfrei bleibt. Des weiteren bestätige ich, dass im Falle einer
ungedeckten Einzahlung, Golden Euro keine Verpflichtungen für jegliche Kosten, sowie Bankgebühren entstehen. Die Folge hieraus kann sein, dass
mein Golden Euro Konto nicht mehr für mich verfügbar ist.
Unterschrift
Datum
Name
Kreditkarte (1)
Karte
VISA
MASTERCARD
Gültig bis:
Kreditkartennummer
Registrierte Adresse
AMERICAN EXPRESS
Name auf der Karte:
Heutiges Datum:
Unterschrift des Karteninhabers:
Kreditkarte (2)
Karte
VISA
MASTERCARD
Gültig bis:
Kreditkartennummer
Registrierte Adresse
AMERICAN EXPRESS
Name auf der Karte:
Unterschrift des Karteninhabers:
Heutiges Datum:

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